各区医疗保障局、卫生健康委，各定点医疗机构：

为增强本市医保医师诚信服务意识，减少医保违规违法行为，保障参保人员合法权益、维护医保基金安全合理使用，按照国家深化医改、强化医保监管的有关要求，根据《中华人民共和国社会保险法》、《上海市基本医疗保险监督管理办法》及本市整治医药产品回扣“1+7”文件相关规定，现就本市试行开展医保医师违规行为记分管理（以下简称“医保医师记分管理”）的有关事项通知如下：

第一条（适用范围）

本通知所称的医保医师，是指按程序与本市医保部门签订服务协议、申请获得医保医师服务标识码，并在本市定点医疗机构为参保人员提供基本医疗服务的执业医师、执业助理医师。

原则上本市定点医疗机构新录用的执业医师、执业助理医师，需经定点医疗机构进行医保政策培训并考核合格后，方可按程序成为本市医保医师。

第二条（记分实施）

本市医保部门对医保医师发生的医保违规行为实行记分管理，记分在一个自然年度内累加计算，每年度末记分清零。

在同一次监督检查中，发现医保医师多次违反同一种记分情形的，应按发生一次违规行为予以记分；发现医保医师有两种以上违规行为的，应分别记分，累加分值。

第三条（记分标准）

市、区医保部门按照各自职责，通过智能监控、日常监督检查、举报调查及医师约谈等方式，开展医保医师记分管理。医保医师违规行为按情节轻重，具体记分标准如下：

（一）医保医师有以下违规行为之一，一次记1分；性质恶劣或造成医保基金损失严重的，一次记3分：

1．未按照规定核验基本医疗保险凭证，为违规使用基本医疗保险凭证就医或者购药的个人，进行基本医疗保险费用结算的；

2．通过向参保人员重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取费用，进行基本医疗保险费用结算的；

3．违反基本医疗保险有关规定，将基本医疗保险基金支付范围或者约定服务范围以内的药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施充当为基本医疗保险基金支付范围或者约定服务范围以内的其他药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施，或者提供与实际开展医疗活动不相符的结算票据、费用清单、处方以及其他记录材料，进行基本医疗保险费用结算的；

4．违反基本医疗保险规定，使用有特殊限制的药品、诊疗项目、医用耗材，进行基本医疗保险费用结算的；

5．非注册医师从事医疗服务，或者注册医师超出注册的执业范围、执业地点从事医疗服务，进行基本医疗保险费用结算的；

6．超出核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，进行基本医疗保险费用结算的；

7．未按照基本医疗保险规定的支付比例，进行基本医疗保险费用结算的；

8．将应当由参保人员负担的医疗费用计入基本医疗保险基金支付范围，进行基本医疗保险费用结算的；

9．将应当由基本医疗保险基金支付的费用要求参保人员负担的；

10．采取其他损害基本医疗保险基金的方式，进行基本医疗保险费用结算的。

（二）医保医师有以下违规行为之一，一次记3分；性质恶劣或造成医保基金损失严重的，一次记6分：

1．将基本医疗保险基金支付范围或者约定服务范围以外的药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施充当基本医疗保险基金支付范围或者约定服务范围以内的药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施，进行基本医疗保险费用结算的；

2．采用为参保人员重复挂号，重复或者无指征化验、检查、治疗，分解或者无指征住院等方式，提供医疗服务，进行基本医疗保险费用结算的；

3．违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定，以无指征超疗程或者超剂量用药、重复用药，或者以分解、更改处方等方式，为参保人员配药，进行基本医疗保险费用结算的。

（三）医保医师有以下违规行为之一，一次记6分；性质恶劣或造成医保基金损失严重的，一次记12分：

1．以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取基本医疗保险基金支出的；

2．将生活用品、保健滋补品等非药类物品充当基本医疗保险用药范围内的药品，进行基本医疗保险费用结算的；

3．收受药商回扣，欺骗诱导患者接受治疗或购药，恶意借用、套用医保医师编码开具处方等严重损害医疗保险基金的违规行为；

4．为参保人员冒领、多领生育生活津贴和生育医疗费补贴出具生育医学证明或者病史，损害基本医疗保险基金的；

5．采取其他严重损害基本医疗保险基金的方式，进行基本医疗保险费用结算的。

第四条 （记分管理）

（一）医保医师记分累计达到3-5分的，其所属定点医疗机构应主动开展约谈并院内通报批评，同时将约谈及处理结果上报医保系统备案。

（二）医保医师记分累计达到6-8分的，医保部门对其予以告诫，并纳入重点监管对象类别。

（三）医保医师记分累计达到9-11分的，医保部门对其开展约谈，其所属定点医疗机构应对其开展1个月的离岗培训。培训期满后，由定点医疗机构对其考核合格上报医保系统备案后，方可重新上岗。

（四）医保医师记分累计达到12分及以上的，市医保部门暂停其医保费用结算支付6-12个月；情节严重的，无限期暂停其医保费用结算支付。

被暂停医保费用结算支付的医保医师需经定点医疗机构重新进行医保政策培训并经医保部门考核合格，暂停期满上报医保系统备案后，方可恢复其医保费用结算支付。

第五条 （记分告知）

各区医疗保障局或市医疗保障局监督检查所根据调查结果，对医保医师违规行为提出处理建议，经市医疗保障局监督检查所统一汇总，通过医保系统告知所属定点医疗机构，由定点医疗机构通知当事人。如无异议，自告知所属定点医疗机构之日起10个工作日后记分生效。定点医疗机构及医保医师涉及行政处理、行政处罚的，按相关规定执行。定点医疗机构可通过医保系统查询医保医师已生效的记分分值。

第六条 （权益保护）

医保部门在进行医保医师监管的过程中，应当遵循客观公正、公开透明原则，严格依法实施，维护参保人员和社会公共利益，保障医保医师的合法权益。

医保医师对医保部门因其违规行为做出的记分管理存在异议，自告知所属定点医疗机构之日起10个工作日内，由所属定点医疗机构通过医保系统提出复核。定点医疗机构及医保医师涉及行政处理、行政处罚的，按相关规定执行。

第七条 （配套措施）

（一）市医保部门应定期将医保医师记分管理情况向市卫生行政部门进行通报。对发生严重违规行为的医保医师，医保部门将向卫生行政部门移送，并提出处理建议，在行业内部一定范围内公开；构成犯罪的，依法移送公安机关。

（二）市、区卫生行政部门和申康医院发展中心应将医保医师记分管理情况与公立医院及医院领导班子绩效考核等挂钩，形成管理合力，督促定点医疗机构落实医保医师管理的主体责任。

（三）定点医疗机构应当向社会公开监督方式，通过设立意见箱、监督投诉电话、网站调查等措施，接受参保人员和社会各界对医保医师的监督，及时掌握医保医师为参保人员服务的情况。

（四）医保医师的违规行为受到卫生以及其他行政部门行政处罚、处理、记分且涉嫌违反医保相关规定的，医保部门在收到卫生行政部门以及其他行政机关的行政处罚决定书、通报、记分通知之后，应根据医保法律法规进行监督调查，并按照本通知规定的记分情形给予记分。

定点医疗机构应将医保医师记分管理情况，与其年度考核、工资待遇、职务职称晋升等挂钩，进一步调动医保医师规范执业的自觉性。

第八条 （部门职责）

市医疗保障局是本市医保医师记分管理的行政主管部门。

市医疗保险事业管理中心负责医保医师经办管理工作，完善本市医保医师信息档案库，建立医保医师记分信息系统，委托定点医疗机构与在其执业的医保医师签订服务协议，对医保医师开展协议管理等。

市医疗保障局监督检查所负责本市医保医师监管和记分管理的具体工作，对医保医师的违规行为实施记分，对记分达到相应标准的医保医师提出处理意见，通过医保系统及时告知记分情况、处理相关记分事宜的复核等。

各区医疗保障局负责辖区内医保医师监管和记分管理相关工作。各区医疗保险事务管理中心配合做好辖区内医保医师监管及经办服务工作。

市、区卫生行政部门在职权范围内配合做好医保医师记分管理的相关工作。

第九条 （实施日期）

本通知自2021年4月1日起施行，有效期至2023年3月31日。

上海市医疗保障局

上海市卫生健康委员会

2021年3月16日

《关于本市试行开展医保医师违规行为记分管理的通知》政策解读