《上海市基本医疗保险监督管理办法》修订系市政府2019年度立法正式项目。根据立法程序要求，我局研究起草了《上海市基本医疗保险监督管理办法（修订草案）》（征求意见稿），现向社会公开征求意见。公众可在2019年7月10日前，通过以下途径和方式提出意见。

　　1、电子邮箱：shsylbzj@163.com

　　2、邮寄地址：上海市静安区康定路807号，上海市医疗保障局规划财务和法规处，邮编200040

　　
上海市医疗保障局
2019年6月26日

　　上海市基本医疗保险监督管理办法（修订草案）

　　（征求意见稿）

　　第一条（目的）

　　为了保障参保人员基本医疗需求，规范和加强基本医疗保险监督管理活动，维护医疗保险基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》和本市实际情况，制定本办法。

　　第二条（适用范围）

　　本办法适用于对本市基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）、基本医疗保险定点零售药店（以下简称定点零售药店）、个人遵守本市基本医疗保险各项规定情况实施监督管理的活动。

　　本办法所称的基本医疗保险，包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。

　　第三条（医疗保险监督管理部门）

　　市医疗保障局是本市基本医疗保险行政主管部门，负责本市基本医疗保险监督管理工作。区医疗保障局负责本辖区内基本医疗保险监督检查工作。

　　市医疗保险监督检查所受市医疗保障局委托，具体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作。

　　本市医疗保险监督管理部门根据监管工作需要，充实加强监督检查力量。

　　发展改革、卫生健康、市场监管、财政、审计、公安、民政、人力资源和社会保障等部门应当在各自职责范围内，配合做好基本医疗保险监督管理工作。

　　第四条（医疗保险相关信息系统）

　　市医疗保障局应当建立和完善定点医疗机构执业医师信息系统以及基本医疗保险费用结算系统，对定点医疗机构及其执业医师在提供医疗服务过程中发生的基本医疗保险费用进行实时监管，规范定点医疗机构执业医师的医疗服务行为，对监管中发现存在违规行为的执业医师施行记分管理。

　　定点医疗机构和定点零售药店应当根据本市基本医疗保险联网结算的要求，配备必要的联网设备，遵守基本医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定，及时、准确上传基本医疗保险费用结算等相关信息。

　　第五条（服务协议）

　　市医疗保险事业管理中心是本市医疗保险经办机构，负责按照国家和本市有关规定与定点医疗机构、定点零售药店、长期护理保险定点评估机构、长期护理保险定点护理服务机构签订相应的服务协议。服务协议期内，发生需要办理变更或重新签订协议情形的，应当按协议约定办理。

　　定点医疗机构、定点零售药店、长期护理保险定点评估机构、长期护理保险定点护理服务机构有违反本办法规定或服务协议约定行为的，市医疗保险事业管理中心可以中止或解除服务协议。解除服务协议的，三年内不得申请再次签订服务协议。

　　第六条（内部管理）

　　定点医疗机构和定点零售药店应当遵守国家和本市基本医疗保险各项规定及服务协议，建立健全基本医疗保险内部管理制度。

　　定点医疗机构中的三级医疗机构及二级综合性医疗机构应有专门管理医保工作的部门和人员，其他医疗机构应有专(兼)职管理医保工作的人员。

　　定点零售药店应当配备一名专（兼）职人员负责本店医疗保险管理工作。

　　第七条（医疗保险费用管理）

　　定点医疗机构应当执行本市基本医疗保险支付费用预算管理、总额预付费用管理的相关规定，保障参保人员的基本医疗需求，规范医疗保险资金使用。

　　第八条（定点医疗机构提供服务的要求）

　　定点医疗机构应当根据参保人员的病情，按照基本医疗保险有关诊疗项目、医疗服务设施以及处方管理、用药范围的规定，合理选择诊疗项目，合理确定用药。

　　定点医疗机构为参保人员提供医疗服务，应当遵守基本医疗保险有关诊疗项目、医疗服务设施、用药范围、支付标准的规定以及各项收费标准，向参保人员提供医疗费用结算单据。

　　定点医疗机构应当根据国家和本市有关规定，为非本市医疗保险参保人员在本市发生的住院医疗费用，提供直接结算服务。为长三角地区非本市医疗保险参保人员在本市发生的门诊医疗费用，提供直接结算服务。

　　第九条（定点零售药店提供服务的要求）

　　定点零售药店在为参保人员提供处方药品外配和非处方药品自购服务时，对不符合基本医疗保险用药规定的外配处方，不得进行基本医疗保险费用结算；向参保人员提供的非处方药品，不得违反基本医疗保险有关用药范围、品种和数量的规定。

　　定点零售药店为参保人员提供配药服务，应当遵守价格管理有关规定，向参保人员提供相关费用结算单据。

　　第十条（基本医疗保险凭证的出示和核验）

　　参保人员在定点医疗机构挂号、就诊、检查、治疗、配药、住院、结算医疗费用或者在定点零售药店配药时，应当主动出示本人基本医疗保险凭证。

　　参保人员应当妥善保管本人基本医疗保险凭证，不得出借给他人使用。遗失后因未及时挂失造成的个人帐户资金风险，由本人自行承担。

　　定点医疗机构和定点零售药店在为参保人员提供相关医疗服务或者提供配药服务时，应当核验参保人员的基本医疗保险凭证。

　　第十一条（生育保险待遇的领取）

　　符合待遇领取条件的生育妇女应当按规定领取生育生活津贴、生育医疗费补贴，不得冒领、多领。

　　定点医疗机构及其工作人员应当按要求如实出具证明或者病史。

　　第十二条（长期护理保险的规定）

　　长期护理保险定点评估机构对具有照护需求且符合规定条件的老年人，按照全市统一的评估标准和操作规范，依申请对其失能程度、疾病状况、照护情况等进行评估，确定评估等级。

　　长期护理保险定点护理服务机构按照服务内容及规范，对经评估确定等级的参保人员开展相应的护理服务。

　　长期护理保险的参保人员在申请、接受评估、接受护理服务、结算时，应当出示本人长期护理保险凭证，如实说明自身情况，提供相关材料，并承诺真实、有效。长期护理保险定点评估机构和定点护理服务机构应当对参保人员出示的长期护理保险凭证进行核验。

　　第十三条（及时监督检查）

　　区医疗保障局、市医疗保险监督检查所应当加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督检查。

　　定点医疗机构基本医疗保险结算费用偏离预算指标或者预付指标较大的，区医疗保障局、市医疗保险监督检查所应当及时进行监督检查。

　　第十四条（实时监测）

　　市医疗保险监督检查所应当对参保人员月门急诊就医次数、药店购药次数，及就医购药发生的基本医疗保险费用等情况进行实时监测。对参保人员门急诊就医次数、药店购药次数，及就医购药发生的基本医疗保险费用等情况超出规定范围的，可以临时改变其门急诊或购药基本医疗保险费用记帐结算方式。

　　采取临时改变门急诊或购药基本医疗保险费用记帐结算方式措施的，市医疗保险监督检查所应当通知参保人员，并对其就医、购药情况及时进行审核。参保人员应当配合审核，按要求说明情况并提供相关材料。

　　经审核未发现有违反基本医疗保险规定行为的，市医疗保险监督检查所应当于审核检查完毕的当日，恢复其门急诊或购药基本医疗保险费用记帐结算方式。

　　经审核发现有违反基本医疗保险规定行为的，市医疗保障局按照本办法第二十条规定处理。参保人员依法履行行政处理决定的，市医疗保险监督检查所恢复其门急诊或购药基本医疗保险费用记帐结算方式。

　　第十五条（监督检查措施）

　　区医疗保障局、市医疗保险监督检查所开展监督检查活动时，可以采取下列措施：

　　（一）以询问、录音、录像、照相或者复制方式收集有关情况和材料，在证据可能灭失或者被转移的情况下先行登记保存；

　　（二）从医疗保险信息结算系统中调取数据，要求定点医疗机构、定点零售药店或者个人对疑点数据做出解释和说明；

　　（三）要求定点医疗机构、定点零售药店或者个人提供与监督检查有关的文件材料，并作出解释和说明；

　　（四）对存在问题的定点医疗机构、定点零售药店，对其负责人和直接责任人员进行警示约谈。

　　定点医疗机构、定点零售药店、参保人员或者其他个人应当按照区医疗保障局、市医疗保险监督检查所的要求，提供与监督检查有关的文件材料、数据及其他材料，按要求做出解释和说明。

　　市医疗保障局探索通过智能监控、视频监控、生物识别等手段，加强监督检查。

　　第十六条（相关事项的委托）

　　区医疗保障局、市医疗保险监督检查所开展监督检查活动时，可以委托中介机构和有关专家，对定点医疗机构、定点零售药店的医疗保险基金使用情况进行审计或者核查，对基本医疗保险事项进行核实并提供咨询意见。

　　第十七条（定点医疗机构、定点零售药店违反医疗保险规定的法律责任）

　　定点医疗机构、定点零售药店有下列行为之一的, 市医疗保障局应当责令改正，追回已由医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用，并可处以警告或者3000元以上10万元以下的罚款；情节严重的，还可以中止其1至6个月的基本医疗保险结算关系：

　　（一）未按照规定核验基本医疗保险凭证，为违规使用基本医疗保险凭证就医或者配药的个人，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（二）采用为参保人员重复挂号，重复或者无指征化验、检查、治疗，分解或者无指征住院等方式，提供不必要的医疗服务，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（三）违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定，以无指征超疗程或超剂量用药、重复用药，或者以分解、更改处方等方式，为参保人员配药，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（四）通过向参保人员重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取的费用，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（五）未按照基本医疗保险规定的支付比例进行基本医疗保险费用结算的；

　　（六）违反基本医疗保险规定使用有特殊限制的药品、诊疗项目、医疗器材，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（七）在医保支付范围内串换药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施，或提供与实际开展的医疗活动不相符的结算票据、费用清单、处方以及其他记录材料，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（八）允许非注册医师从事医疗服务，或本单位注册医师超出注册的执业范围、注册的执业地点从事医疗服务，进行基本医疗保险费用结算的。

　　（九）采取出租、转包科室等方式，为无医保结算资格的个人或机构提供基本医疗保险费用结算的；

　　（十）超出核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（十一）将应当由医疗保险基金支付的费用要求参保人员负担的；

　　（十二）其他违反基本医疗保险规定，进行基本医疗保险费用结算的。

　　第十八条（定点医疗机构、定点零售药店严重违反医疗保险规定的法律责任）

　　定点医疗机构、定点零售药店有下列行为之一的,市医疗保障局应当责令改正，追回已由医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用，并可处以警告或者10万元以上骗取金额五倍以下的罚款；情节严重的，还应当中止其1至6个月的基本医疗保险结算关系：

　　（一）未按照规定签订、变更医疗保险服务协议擅自实施联网，或擅自与非定点医疗机构或者零售药店实施联网，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（二）违反基本医疗保险有关规定，将医疗保险基金的支付范围或者约定服务范围以外的药品、耗材、诊疗项目、医疗服务设施进行串换，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（三）虚构医疗服务，或以伪造、变造的病史记录、处方、帐目、医药费用单据、上传数据等，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（四）将生活用品、保健滋补品等非药类物品串换为用药范围内的药品，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（五）套取或协助他人套取医疗保险基金，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（六）将应由参保人员负担的医疗费用计入医疗保险基金支付范围，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（七）为参保人员虚开发票、提供虚假发票，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（八）在按要求出具生育保险的有关记录和病情证明时，出具虚假证明或者伪造病史，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（九）采取其他损害医疗保险基金的方式，进行基本医疗保险费用结算的。

　　第十九条（长期护理保险服务机构违反医疗保险规定的法律责任）

　　长期护理保险定点评估机构、长期护理保险定点护理服务机构有下列行为之一的, 市医疗保障局应当责令改正，追回已由长期护理保险基金支付的相关费用，并可处以警告或者3000元以上10万元以下的罚款；情节严重的，还应当中止其1至6个月的基本医疗保险结算关系：

　　（一）由不符合资质的评估人员、护理服务人员开展评估、护理服务，并出具相关报告，进行费用结算的；

　　（二）未按照规定核验长期护理保险凭证，为违规使用凭证的的个人提供评估、护理服务，进行费用结算的；

　　（三）未按照长期护理保险支付规定或服务协议约定结算费用，或将支付范围以外的评估、护理费用，进行费用结算的；

　　（四）未按照规定签订、变更服务协议擅自实施联网，或将非本机构服务对象发生的费用，进行费用结算的；

　　（五）以伪造、变造的材料、结算单据、上传数据等，进行费用结算的；

　　（六）虚构评估等级、护理服务内容等，进行费用结算的；

　　（七）采取其他损害长期护理保险基金的方式，进行费用结算的。

　　第二十条（个人违反医疗保险规定的法律责任）

　　参保人员或者其他个人在就医或者购药过程中有下列行为之一的，市医疗保障局应当责令其退回已由医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用，并可处以警告或者骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；情节严重的，还可以在一定期限内对其采取改变基本医疗保险费用记帐结算方式的措施：

　　（一）将本人的基本医疗保险凭证出借给他人使用，或者通过有偿转让诊疗凭证、结算单据，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（二）冒用他人基本医疗保险凭证或者伪造、变造基本医疗保险凭证，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（三）伪造、变造、涂改病史、处方、报销凭证、医疗费用单据等方式，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（四）变卖由基本医疗保险费用结算的药品的；

　　（五）违反基本医疗保险用药规定，超疗程或超剂量配药、重复配药且无正当理由，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（六）在申请、接受长期护理保险评估、护理服务时提供虚假信息或材料，骗取长期护理保险待遇的；

　　（七）在领取生育保险待遇时提供虚假材料，骗取生育生活津贴、生育医疗费补贴的；

　　（八）采取其他损害医疗保险基金的方式，进行基本医疗保险费用结算的。

　　参保人员就前款行为产生的个人现金自负医疗费，不得申请医疗保险综合减负。

　　第二十一条（罚款数额的执行标准）

　　市医疗保障局根据国家和本市的规定，结合执法实践，对第十七条至第二十条罚款数额和倍数的具体适用予以细化、量化，制定裁量基准。

　　第二十二条（对违反医疗保险规定行为的其他处理措施）

　　定点医疗机构和定点零售药店的相关科室或者工作人员、长期护理保险定点评估机构评估人员和定点护理服务机构服务人员严重违反基本医疗保险规定的，市医疗保障局可以采取暂停其基本医疗保险费用结算支付的措施。

　　第二十二条（案件的移送）

　　市医疗保障局在查处违法案件中，发现违法事实涉及的金额、情节、造成的后果等达到刑事犯罪案件标准，涉嫌构成犯罪的，按规定移送公安机关。

　　第二十三条（管理检查人员的法律责任）

　　市、区两级基本医疗保险行政管理人员、监督检查人员应当按照国家和本市有关规定，履行基本医疗保险监督管理和检查职责，不得滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守。对有违规行为的相关人员，市医疗保障局应当依法给予行政处分；因其所为造成医疗保险基金损失的，应当追回相关费用。构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

　　第二十四条（参照执行）

　　对生育保险、长期护理保险，以及以基本医疗保险基金为筹资渠道的城乡居民大病保险等其他补充医疗保险的监督管理，参照本办法执行。

　　对本市定点医疗机构为外省市医疗保险参保人员提供医疗服务行为的监督管理，以及外省市医疗保险参保人员在本市定点医疗机构就医行为的监督管理，参照本办法执行。

　　第二十五条（实施日期）

　　本办法自****年**月**日起施行。