医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。近日，《上海市医疗保障“十四五”规划》正式发布，这是本市首次编制发布的医疗保障领域的专项规划，也是指导“十四五”时期上海医保改革发展的行动指南。
一、规划编制过程
从2019年5月起，上海市医疗保障局着眼于“十四五”时期本市经济社会发展新趋势、新机遇、新矛盾和新挑战，积极贯彻落实“人民城市人民建，人民城市为人民”的理念，制订《上海市医疗保障“十四五”规划编制工作方案》，正式启动规划编制工作。一是坚持“开门编规划”。经过学习考察、调查研究、起草编制和专家论证等环节，针对“十四五”时期医保事业发展面临的新情况新问题新挑战，广泛征求国家和本市各有关部门、专家学者、医疗机构、医药企业等社会各界意见建议。二是全面对标对表。紧紧围绕《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《“十四五”全民医疗保障规划》《上海市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》和《中共上海市委 上海市人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》精神，加强工作衔接，确保在重大政策举措上相吻合、在重点改革任务上相协调、主要指标设置上相一致。三是继续做好全国医保领域的“排头兵”和“先行者”。全力承担重大战略任务，积极应对各种风险挑战，奋力推进医保事业发展，力争做到“人有我优、人无我有。”
二、规划的框架和主要内容
《上海市医疗保障“十四五”规划》框架分为发展基础、总体要求、重点任务和保障措施等四个部分。
（一）发展基础
“十三五”期间，在市委、市政府的坚强领导下，本市医疗保障事业取得了长足进步，为加快建设具有世界影响力的社会主义现代化国际大都市作出积极贡献。
这部分内容客观总结“十三五”医保工作成效，多层次医保制度体系优化完善，基本医疗保障能力稳步提升，关键领域改革取得重要突破，助力发展作用进一步显现，人民群众获得感持续增强。同时科学分析研判“十四五”面临形势， 随着社会主要矛盾的转变，工业化、城镇化、人口老龄化、就业方式多样化、疾病谱变化等，医保改革发展面临一系列新的挑战。
（二）总体要求
包括指导思想、基本原则和发展目标。
关于指导思想。规划提出践行“人民城市人民建，人民城市为人民”重要理念，以人民健康为中心，更好发挥医保基金战略性购买作用，坚持医疗保障需求侧管理和医药服务供给侧改革并重，努力为人民群众提供全方位全周期的医疗保障，着力提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。
关于基本原则。一是坚持党的领导，服务大局。这是做好规划工作的根本保证。牢牢把握新发展阶段的要求，坚决贯彻落实新发展理念，服从服务于国家和上海发展新格局。二是坚持以人为本，增进福祉。这是做好规划工作的出发点和落脚点。把维护人民生命安全和身体健康放在首位，深入实施健康上海行动。三是坚持公平适度，稳健持续。既尽力而为、又量力而行，推动医疗保障水平与经济社会发展相适应。四是坚持守正创新，协同高效。处理好医疗保障各个方面之间、医疗保障领域和其他相关领域之间的关系，推动各项改革系统集成、协同高效。五是坚持共建共享，提质增效。鼓励社会广泛参与，强化部门合作，调动各方面的积极性和主动性，凝聚改革发展共识，形成政府、市场、社会协同保障的格局。
关于发展目标。到2025年，对标国际先进，在全国率先建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，率先实现医疗保障各方权责清晰、待遇公平适度、运行稳健持续、服务优化便捷，继续做好全国医保领域的“排头兵”和“先行者”。根据发展目标，明确了建设健康医保、价值医保、可持续医保、服务医保、智慧医保五个医保。并提出“十四五”医保发展15项主要指标，聚焦参保覆盖、基金运行、保障程度、改革管理、优质服务5方面，包括3个约束性指标和12个预期性指标。约束性指标为基本医疗保险参保率、个人卫生支出占卫生总费用的比例、医保政务服务事项窗口可办率。通过可比较、可传导、可考核的定量指标使规划更具可操作性。
（三）重点任务
通过实施“优化制度、完善机制、强化监管、服务大局、提升能力”五大举措，29项细化具体任务，9个专栏工程，推动上海医疗保障高质量可持续发展。
一是优化制度，推进多层次医保制度体系成熟定型
持续完善基本医疗保险制度，推进补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等各类医疗保障协调发展、有效衔接，发挥医疗救助兜底保障作用，多层次医疗保障制度体系成熟定型。（1）推动全民医保高质量覆盖。（2）优化医保筹资机制。（3）完善基本医保待遇保障机制。（4）积极发挥补充保障作用。（5）完善医疗救助制度。（6）鼓励商业健康保险发展。（7）完善长期护理保险制度。
二是完善机制，推动“三医联动”改革协同高效
处理好政府和市场的关系，使市场在资源配置中起决定性作用，更好发挥政府作用。持续推进医保、医疗、医药改革协同高效、系统集成、高质量发展，努力缓解群众“看病难、看病贵”问题。（1）完善医保目录管理。（2）深化医保支付方式改革。（3）加强医保定点协议管理。（4）深化药品和医用耗材集中采购制度改革。（5）完善药品和医用耗材价格治理机制。（6）稳妥推进医疗服务价格改革。
三是强化监管，全力维护医保基金安全可持续
坚持以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，加快形成党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位医保基金监管格局。（1）完善全覆盖监督检查制度体系。（2）健全涵盖新业态的智能监控制度。（3）构建医保信用监管制度。（4）深化综合监管制度。（5）推进社会监督制度。（6）构建异地就医协同监管机制。
四是服务大局，协同助力经济社会高质量发展
助推长三角一体化发展，主动对接五个新城建设，积极支持浦东打造社会主义现代化建设引领区，助力生物医药和大健康产业创新高质量发展。（1）深化长三角医保高质量一体化发展。（2）支持五个新城建设和浦东新区高水平改革开放。（3）支持生物医药产业创新发展。（4）促进大健康产业创新发展。（5）健全重大疫情医疗保障机制。
五是提升能力，为人民群众提供更便捷高效服务
聚集群众就医和医保需求，增强服务意识，创新服务方式，强化能力建设，努力为人民群众提供更加便捷、高效的服务。（1）优化医疗保障公共服务。（2）完善医保法治保障。（3）高起点建设智慧医保。（4）加强人才队伍建设。（5）推进医保治理创新。
此外，专设9个专栏。分别是专栏1《“十四五”时期上海医疗保障发展主要指标》；专栏2《因病致贫预警工程》；专栏3《优化长期护理保险服务和管理工程》；专栏4《深化医保支付方式改革工程》；专栏5《 “上海医药采购中心”建设工程》；专栏6《医保基金监管全覆盖工程》；专栏7《长三角医保高质量一体化建设工程》；专栏8《智慧医保信息平台建设工程》；专栏9《医疗保障经办管理服务能力提升工程》。
（四）保障措施
规划明确了加强组织领导、建立监测评估、营造良好氛围等保障措施。
三、规划的主要特点
作为本市首次发布医保领域的重要规划，《上海市医疗保障“十四五”规划》还有以下三个特点，概括起来就是“三个聚焦”。
一是聚焦人民群众对美好生活的向往，以人民健康为中心，体现上海温度。规划重点解决人民群众在医保领域的难点痛点堵点，把维护人民生命安全和身体健康放在首位。规划确定的15项发展主要指标，29项细化具体任务，基本上都是围绕提升群众获得感和满意度来研究制定。以更好解决人民群众疾病医疗后顾之忧为根本目的，推进上海市民群众生活更有品质、更有尊严、更加幸福。
二是聚焦上海经济社会发展的实际，坚持问题导向，探索上海路径。立足上海市情，进一步研判形势，提出解决路径。包括积极研究应对老龄化医疗费用负担的多渠道筹资机制，推动符合国家要求、适应上海实际的长期护理保险制度体系初步定型，强化医保基金的战略购买价值导向，推动以市场为主导的药品、耗材价格形成机制更加健全，医疗服务价格结构更加合理，医保支付机制更加高效等。
三是聚焦医疗保障更高质量发展，全方位优化经办服务，提供上海经验。完善医保经办管理服务体系，推动医保服务更加精准化、精细化。努力在长三角一体化、医保支付方式改革、药品和医用耗材价格治理机制、医疗服务价格改革、药品和医用耗材集中带量采购制度改革等方面，为全国提供上海基层经验。
《上海市医疗保障“十四五”规划》，描绘了未来五年高质量发展的蓝图。下一步，将落实任务分解，明确实施路线图时间表，做好完善监测评估机制，确保各项改革任务落地见效，使改革成果更多惠及全体市民。
