申请材料应当以纸质书面形式提供。打印及复印的材料,应当使用A4纸。 (二)申请材料目录
序号 | 提交材料名称 | 原件/复印件 | 份数 | 要求 |
---|---|---|---|---|
1 | 《定点零售药店申请表》 | 原件 | 1 | 加盖申请单位公章、签名 |
2 | 《药品经营许可证》正本 | 复印件 | 1 | 加盖申请单位公章 |
3 | 《药品经营许可证》副本 | 原件和复印件 | 1 | 复印件加盖申请单位公章 |
4 | 《营业执照》正本 | 复印件 | 1 | 加盖申请单位公章 |
5 | 《营业执照》副本 | 原件和复印件 | 1 | 复印件加盖申请单位公章 |
6 | 《药品经营质量管理规范》 | 复印件 | 1 | 加盖申请单位公章 |
7 | 《执业药师注册证》 | 原件和复印件 | 1 | 加盖申请单位公章 |
8 | 从业药师和药师的资质证明 | 复印件 | 1 | 加盖申请单位公章 |
9 | 从业药师和药师胸牌或《上海市药学服务证》 | 复印件 | 每人1份 | 加盖申请单位公章 |
10 | 药店经营场所产权证明 | 原件或复印件 | 1 | 复印件加盖申请单位公章。如无,可不提供 |
药店经营场所租赁合同 | 原件和复印件 | 1 | 复印件加盖申请单位公章。如无,可不提供 | |
11 | 药店经营场所平面图 | 原件 | 1 | 加盖申请单位公章 |
12 | 药店所处位置的地理分布图 | 原件 | 1 | 加盖申请单位公章 |
13 | 药品监督管理部门和物价管理部门监督检查的合格证明(如无,可书面承诺无违规记录) | 原件或复印件 | 1 | 加盖申请单位公章。书面承诺必须为原件 |
14 | 零售药店承诺书 | 原件 | 1 | 加盖申请单位公章、签名 |
15 | 《价格服务承诺书》(大型经济药房提供) | 原件 | 1 | 加盖申请单位公章、签名 |
注:①同时提供原件和复印件的材料,两者核对一致后收取复印件; ②如有上述材料,则必须提供。