申请材料应当以纸质书面形式提供。打印及复印的材料,应当使用A4纸。 (二)申请材料目录
序号 | 提交材料名称 | 原件/复印件 | 份数 | 要求 |
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1 | 《定点医疗机构申请表》 | 原件 | 1 | 加盖申请单位公章、签名 |
2 | 《医疗机构执业许可证》正本 | 复印件 | 1 | 加盖申请单位公章 |
3 | 《医疗机构执业许可证》副本 | 原件和复印件 | 1 | 复印件加盖申请单位公章 |
4 | 机构设置批复文件 | 原件和复印件 | 1 | 复印件加盖申请单位公章 |
5 | 《中华人民共和国组织机构代码证》 | 原件和复印件 | 1 | 复印件加盖申请单位公章。如无,可不提供 |
《民办非企业单位登记证书》 | 原件和复印件 | 1 | 复印件加盖申请单位公章。如无,可不提供 | |
《上海市卫生机构(组织)分类代码证》 | 原件和复印件 | 1 | 复印件加盖申请单位公章。如无,可不提供 | |
《营业执照》副本 | 原件和复印件 | 1 | 复印件加盖申请单位公章。如无,可不提供 | |
6 | 科室设置名册 | 原件 | 1 | 加盖申请单位公章 |
7 | 医疗机构等级证明 | 原件和复印件 | 1 | 复印件加盖申请单位公章。如无,可不提供(卫生计生行政管理部门出具) |
8 | 《大型医用设备配置许可证》 | 原件和复印件 | 1 | 复印件加盖申请单位公章。如无,可不提供(卫生计生行政管理部门出具) |
9 | 医用房屋的产权证明 | 原件和复印件 | 1 | 复印件加盖申请单位公章。如无,可不提供 |
医用房屋的产权证明 | 原件和复印件 | 1 | 复印件加盖申请单位公章。如无,可不提供 | |
10 | 卫生计生行政部门、药品监督管理部门和物价管理部门监督检查合格的证明材料(如无,可书面承诺无违规记录) | 原件或复印件 | 1 | 复印件加盖申请单位公章。书面承诺必须为原件 |
11 | 机构符合市(区)区域卫生规划的证明资料 | 原件和复印件 | 1 | 复印件加盖申请单位公章 |
12 | 医疗机构承诺书 | 原件 | 1 | 加盖申请单位公章、签名 |
13 | 其他资料 | 原件 | 1 | 加盖申请单位公章、签名 |
注:①同时提供原件和复印件的材料,两者核对一致后收取复印件; ②如有上述材料,则必须提供。