2025年12月22日，《新民晚报》刊发文章《保障能级持续提升 服务网络不断优化——上海“十四五”医保改革绘就民生福祉新图景》。“上海医保”全文转载，敬请关注！

  “看病能报销、异地能结算、用药更省心、服务更便捷”，这是“十四五”期间上海市民在医疗保障领域最真切的感受。五年来，上海医保部门始终保持“排头兵”和“先行者”的姿态，在制度完善、政策供给、区域协同、机制创新、服务升级等方面持续发力，构建起覆盖全民、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。

  多层次保障持续完善

  上海持续完善参保扩面机制，基本医疗保障不断夯实。出台医疗保障待遇清单制度实施意见，逐年提升保障能级，2025年职工医保统筹基金最高支付限额达65万元。深化职工医保门诊共济保障改革，分步落地个人账户家庭共济改革政策，实现家庭支付和缴费共济，优化门急诊费用支付规则和个人账户计入标准，切实减轻群众门诊就医负担。

  参保覆盖范围持续扩大，制定健全基本医疗保险参保长效机制实施意见，聚焦大学生等重点人群开展集中宣传，扩拓展参保覆盖面。优化参保政策供给，2023年5月起放开灵活就业人员参加职工医保的户籍限制，2024年3月起取消港澳台居民参保“居住且持有居住证2年以上”的限制，让更多群体共享医保红利。

  大病保障制度逐步规范，推进城乡居民大病保险直接结算改革，将其全面纳入医保经办体系，理顺各类保障资金支付逻辑，实现就医管理规范化。保持待遇稳定性，基本医保报销后大病保险再报销比例维持60%，对低保和低收入家庭报提高至65%。将外省市定点医疗机构门诊特病治疗费用纳入跨省直接结算，填补异地大病保障结算空白。

  医疗救助精准度持续提升，出台重特大疾病医疗保险和救助制度实施意见，明确救助对象、费用范围和标准，实施分类分层救助。配套出台8个相关文件，完善因病致贫预警机制和医疗救助个人清算机制。优化资助参保主动筛查机制，确保应保尽保。

  长护险制度提质增效

  上海积极应对人口深度老龄化趋势，持续深化长期护理保险制度试点，覆盖范围逐步扩大，先后将居家上门照护、养老机构照护、社区“长者照护之家”等纳入，覆盖居家-社区-机构养老全业态，与“9073”养老服务格局以及“五位一体”社会养老服务体系有序衔接。

  服务体系不断健全，积极推行长期护理保险服务社会化、市场化运作。通过为养老服务行业发展注入稳定的资金，以制度试点引领带动服务供给侧同步改革发展。目前全市各类定点护理服务机构近1200家，培育了一批连锁化、品牌化、规模化社区居家服务机构。

  服务队伍量质齐升，养老护理服务队伍在长护险试点中不断发展壮大，目前全市有长护险服务人员约6万名，其中，以医疗照护员、中级养老护理员为主，人员专业技术水平不断提高。

  失能老人照护压力减轻，目前本市在享受长护险照护服务失能老人约36.1万，享受对象平均年龄分别为80.1岁（居家）和85.0岁（机构）。老人的家庭照护压力、经济负担得到“双减轻”。

  产业协同发展有效促进，积极搭建优质长护险服务机构与养老科创企业交流平台，推荐优质长护险服务机构参与养老科技产业科技研发、产品试用、落地推广等各环节。

  多元支付机制创新

  上海医保部门在全国率先推出支持创新药械发展“28条”、医保商保衔接“18条”政策，构建“基本医保+商业保险”多元支付保障机制，在全国形成示范带动效应。据第三方数据显示，上海三级医院国谈药品“配备率”和“配备平均品种数”两项指标持续保持全国领先。

  医保数据开发利用取得突破，在全国范围内首次规范流程、建立机制，在严守数据安全底线前提下，探索医保数据对商业保险开放共享，加速商保产品创新开发。

  商保产品购买和理赔效率有效提升，在“随申办”开通个账专区，累计上架24款产品。建成商保产品“一码通赔”平台，支持保险机构实现“快赔”“直赔”，“沪惠保”在“快赔”基础上实现“主动赔”。“沪惠保”保障能级提升，自2021年实施以来，累计承保超过3300万人次，参保率稳定在30%以上，连续多年为全国规模最大的惠民保项目，累计赔付超25亿元。

  创新药械入院通道畅通，要求医疗机构在“新版医保药品目录”公布一个月内召开药事会，将谈判纳入国家医保目录的创新药前三年实行单列预算。在深化DRG支付方式改革中，提高新技术应用病例支付标准，对新技术应用高倍率病例不设控制比例，成规模新技术应用可独立成组。

  医保改革联动协同

  上海医保部门深化支付机制改革，DRG/DIP付费改革全覆盖，创新“基准+增量”总额管理模式，建立多元支付点数法付费管理办法。对32个中医优势病种开展按疗效价值付费试点，助力中医药传承创新。出台医保支持基层卫生发展“15条”举措，提高家庭医生签约服务费标准，协同夯实基层卫生服务网底。

  药械集中带量采购常态化开展，承担国家药品联合采购办公室日常工作，持续推动集采规则完善，组织开展十一批国家药品集采，累计采购490种药品，覆盖化学药品、胰岛素等多个品类，平均降幅超50%。

  医疗服务价格机制不断完善，坚持统筹兼顾医院发展、基金承受能力和群众负担，突出技术劳务价值导向。2021年起，对临床急需、价格成本偏离度大、学科发展急需扶持的项目进行调价，其中体现技术劳务价值的项目占比超60%。新设免陪照护服务、人工智能辅助诊断、脑机接口等医疗服务价格项目，支持创新技术应用。

  守护群众“看病钱”“救命钱”

  上海医保部门监管制度不断健全，建立日常巡查、专项检查、飞行检查等多维度检查制度，推行“双随机、一公开”监管与重点监管相结合。完善医保医师、药师约谈制度，加强参保人员异常就医配药审核。

  智能监管能力显著提升，推动医保智能监管系统落地应用与优化升级，构建“多卡聚集”等20余个监管模型，积极参与国家反欺诈大数据监管试点。

  信用监管稳步推进，在医保医师违规记分管理基础上，将信用管理延伸至医保药师，开展参保人员信用监管研究，拟订定点医药机构信用管理办法，构建信用分级分类监管机制。

  社会监督广泛参与，连续五年开展医保基金监管集中宣传月活动，建立社会监督员制度，完善举报奖励机制，曝光典型案件，营造全社会共同守护基金安全的良好氛围。

  公共服务优化升级

  上海医保部门服务体系不断完善，全市有定点医疗机构1520家、定点零售药店2818家、长护险定点机构1151家，服务网络更加健全。积极支持医疗健康服务消费市场外资准入，新增5家外资医疗机构纳入医保定点管理。

  便民举措迭代更新，以“一网通办”为平台，77项医保服务全量上线，新生儿参保、互助帮困住院补助实现“免申即享”。全面推广医保电子凭证和电子记录册，实现定点医药机构“脱卡”“免册”就医全覆盖。建成医保电子处方中心，开通互联网购药医保支付，方便群众就近购药。上线“上海医保数字人”“商保计算器”等数字化AI工具，为市民提供更便捷智能医保服务。