医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。极少数参保人员利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品非法牟利，依法依规应予以严惩。现发布一起在本市医保基金管理突出问题专项整治期间发现的典型案例：

  一、涉事人员信息

  王某宝（女，68岁）、王某华（男，70岁），两人系夫妻，均为本市职工医保退休参保人员。

  二、核查情况

  王某宝因门急诊就医存在异常情形，被医保部门纳入“两个异常”审核。在接受审核时，王某宝自述患有高血压、肾功能不全、脑梗、血管支架植入术后等慢性疾病，由其丈夫王某华代配药。王某华患有糖尿病、脑梗、前列腺疾病等慢性疾病，经常持2人医保卡至医院开药。经审核，用王某宝医保卡开具的降糖药及抗前列腺增生药品均为其丈夫王某华服用。王某华自2024年上半年开始将复方丹参滴丸、速效救心丸、稳心颗粒、麝香保心丸、消渴丸、强力定眩片等药品转卖他人。

  经核查，王某宝存在利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品获得非法利益的违法行为，并造成医保基金损失，涉嫌欺诈骗保；同时存在非本人用药的情况。

  三、处理情况

  1.参保人员个人处理情况：王某宝利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品获取非法利益。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款第（三）项、第四十一条第二款相关规定，责令其退回违规费用10523.05元（其中：涉及转卖药品的违规费用为9974.42元，涉及非本人用药的违规费用为548.63元）；对转卖药品涉及的违规费用处3.5倍罚款，罚款金额为34910元；并暂停医疗费用联网结算3个月。因涉嫌倒卖医保药品，目前该案件已移送至公安部门。

  2.涉事医疗机构处理情况：区医保部门对涉事的2家社区卫生服务中心开展延伸审核，发现其中一家社区卫生服务中心的医师霍某强，存在未按照规定核验医保凭证、超量开药的违规情况，已责令该机构进一步开展自查，举一反三，切实规范医保医疗服务行为，维护医保基金使用安全。同时，将相关情况抄告区卫健委。

  3.涉事医师处理情况：已对涉事医师霍某强开展约谈，根据《关于本市试行开展医保医师违规行为记分管理的通知》（沪医保规﹝2023﹞4号）第四条第一款第（二）项相关规定，对其违规行为记4分处理。

  四、案件点评

  案件点评：此次涉案的两名参保人员都是患有慢性疾病的老年人，医保基金对保障其疾病治疗发挥了重要作用。但两人由于法治意识淡薄、贪图小利，通过转卖药品，非法牟利，最终不仅要退回违规费用，还要缴纳3.5倍的罚款，更有可能被进一步追究刑事责任。

  涉事的社区卫生服务中心医生，由于没有按照规定核验就诊人员的医保凭证，给女性参保人开具用于治疗男性前列腺疾病的药物，同时没有按照诊疗规范因病施治，超量开药，为参保人转卖药品非法获益提供了便利，也受到了约谈、记分等处理。其所在的社区卫生服务中心也被责令举一反三、进一步开展自查，相关情况也抄告给了所在区的卫生健康部门。

  医保部门将以“零容忍”的态度持续打击欺诈骗保。在此提示各定点医药机构、参保人等医保基金使用主体，作为基金受益者，负有守护好基金安全和维护基金健康可持续发展的义务。郑重告诫不法分子，切莫伸手，伸手必被捉！