一、基本情况

  闵行区医保局在对诚康大药房连锁（上海）有限公司鹤庆店飞行检查中发现，该机构2022年7月-2023年3月期间，疑似存在伪造处方购买双通道药品“马XX片”，相关人员涉嫌骗保。该药店法定代表人为邓某，机构负责人为胡某。

  二、核查过程及结果

  闵行区医保局检查人员在现场检查中发现，该药店2022年7月-2023年3月期间双通道药品“马XX片”结算金额高达392万余元。经核实，该药店存在部分处方在开具医院没有就诊记录、部分病史存在修改适应症或处方补开药品等人为涂改行为、一人为多人代配药、处方医师较集中等疑点问题。经对疑点处方统计，该药店在2022年7月-2023年3月期间，通过疑似伪造处方外配“马XX片”的费用达333.57万元。

  由于伪造处方购买双通道药品的行为涉嫌欺诈骗保，闵行区医保局将相关物证移送上海市公安局闵行分局，同步移送闵行区检察院提前介入。侦查期间，某医药公司销售人员毛某和张某主动投案。毛某供述其在任职销售期间，为推广双通道药品“马XX片”，指使将不符合医保支付条件的参保人借用家属医保卡，伪造患有慢性肝病、血小板降低的就诊记录和处方，骗取国家医保基金人民币32772.60元。另一销售人员张某利用销售员工作便利，伪造医院就诊记录及医生处方，虚构用药事实，骗取国家医保基金事实确凿。闵行区检察院对毛某、张某提起公诉。

  三、处理情况

  1.涉案医药代表处理情况。闵行区人民法院根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条、第六十七条第一款、第五十二条、第五十三条、第六十四条及《中华人民共和国刑事诉讼法》第十五条，第二百零一条第一款，以诈骗罪判处毛某拘役五个月。目前毛某已全额退缴32772.60元至国家基金库。

  闵行区人民法院根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条、第六十七条第一款、第五十二条、第五十三条、第六十四条及《中华人民共和国刑事诉讼法》第十五条，第二百零一条第一款，以诈骗罪判处张某有期徒刑二年。目前张某已全额退缴215342.90元至国家基金库。

  2.涉案参保人处理情况。对毛某判决书中提及黄某懿冒用家属黄某娣医保卡，张某判决书中提及金某冒用家属顾某医保卡的违规购药行为，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，暂停出借人黄某娣、顾某医疗费用联网结算3个月。

  3.涉案执业药师处理情况。根据《关于本市试行开展医保定点零售药店医保药师违规行为记分管理的通知》第四条第一项、第三项，分别对该药店执业药师胡某、时某记12分处理，暂停两人医保费用结算支付6个月。

  4.涉案双通道药店处理情况。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“不得诱导、协助他人冒名或者虚构就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据”规定，拟以第四十条责令退回相关违规费用，因两位医药代表已全额退赔，根据一事不二罚，仅按规定行2.5倍行政处罚；暂停该药店医保医药服务1年，2024年2月1日市医保事业管理中心暂停与该机构医保医药服务协议关系。

  医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。医保部门将以“零容忍”的态度持续打击欺诈骗保。在此郑重告诫不法分子，切莫伸手，伸手必被捉！