序号

检查事项

检查依据

检查

主体

计划类型

检查对象

范围

检查比例

检查

频次

检查方式

检查项目

1

对定点医疗机构是否存在违反医疗保险规定、骗取基本医疗保险基金支出等违规行为进行监督检查

《医疗保障基金使用监督管理条例》、《上海市医疗保障条例》

上海市医疗保障局

单部门检查

定点医疗机构

通过数据筛选条件选择的20家市级三级公立医疗机构，按照40%的比例，选取8家被检机构

每年一次

实地现场检查

聚焦骨科、肿瘤、检查检验、眼科、神经内科等9个领域，着重检查典型性违法违规问题

2

对存在违反长期护理保险相关规定，并发生结算的违规行为进行监督检查。

《上海市医疗保障条例》

上海市医疗保障局

单部门检查

定点评估机构

通过数据筛选条件选择29家定点评估机构，按照55%的比例，选取16家被检机构

每年一次

实地现场检查

重点聚焦在评估等级与实际不符的人群，结合集体评审异常、评估通过率异常、日评估超单等违法违规行为

3

对存在违反长期护理保险相关规定，并发生结算的违规行为进行监督检查

《上海市医疗保障条例》

上海市医疗保障局

单部门检查

定点护理服务机构

通过数据筛选条件选择50家定点护理服务机构，按照32%抽查比例，选取16家被检机构

每年一次

通过数据分析结合实地检查、远程视频抽查等方式

重点检查定点护理服务机构长护险相关管理制度，人员管理，财务管理等情况；长护险基金结算情况，是否存在违规享受待遇、违规结算、服务信息和签到信息上传不符或不规范、未按长护险规定比例结算等违规行为；是否存在虚假服务、虚假结算等欺诈骗保行为

4

对定点医疗机构是否存在违反医疗保险规定、骗取基本医疗保险基金支出等违规行为进行监督检查

《医疗保障基金使用监督管理条例》、《上海市医疗保障条例》

上海市医疗保障局、各区医保局

单部门检查

定点医疗机构

范围是通过数据筛选条件选择170家定点医疗机构，按照20%抽查比例，选取34家被检机构

每年一次

实地现场检查

聚焦骨科、肿瘤、检查检验、眼科、神经内科等9个领域，着重检查典型性违法违规问题

5

对定点零售药店是否存在违反医疗保险规定、骗取基本医疗保险基金支出等违规行为进行监督检查

《医疗保障基金使用监督管理条例》

上海市医疗保障局、各区医保局

单部门检查

定点零售药店

通过数据筛选条件选择500家定点零售药店，按照30%抽查,选取150家被检机构

每年一次

实地现场检查

聚焦虚构医药服务项目、诱导、协助虚假购药、空刷套刷医保凭证、协助 冒名购药、参与或协助倒卖“回流药”、串换药品、超量开药等违法违规行为

6

对存在违反长期护理保险相关规定，并发生结算的违规行为进行监督检查

《上海市医疗保障条例》

上海市医疗保障局、各区医保局

单部门检查

定点护理服务机构、定点评估机构

范围是通过数据筛选条件选择80家定点长护险机构，按照60%抽查比例，选取48家被检机构

每年一次

通过数据分析结合实地检查、远程视频抽查等方式

重点检查定点长护险机构相关管理制度，人员管理，财务管理；是否存在违规享受待遇、违规结算、评估等级与实际不符、未按长护险规定比例结算等违规行为；是否存在虚假结算、虚假服务等欺诈骗保行为

7

对定点医疗机构是否存在违反医疗保险规定、骗取基本医疗保险基金支出等违规行为进行监督检查

《医疗保障基金使用监督管理条例》、《上海市医疗保障条例》

上海市医疗保障局、市卫健委、市市场监管局、市药监局

跨部门联合检查

定点医疗机构

范围是通过数据筛选条件选择6家市级三级公立医疗机构，按照16.7%抽查比例，选取1家被检机构

每年一次

实地现场检查

聚焦骨科、肿瘤、检查检验、眼科、神经内科等9个领域，着重检查典型性违法违规问题