为进一步规范涉企行政检查行为，促进严格规范公正文明执法，根据上海市人民政府办公厅下发的《关于规范本市涉企行政检查的实施意见》相关要求，结合本年度基金监管工作重点及上年度行政检查实施情况，现制定上海市医疗保障局的2025年度行政执法检查计划（除触发式行政检查外，原则上同一检查对象每年检查不超过1次），具体安排如下：

一、日常检查工作计划

1.定点医疗机构。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对定点医疗机构是否存在违反医疗保险规定、骗取基本医疗保险基金支出等违规行为进行监督检查。检查对象范围是通过医保基金结算排名、投诉举报情况、自查自纠完成情况等数据筛选条件，剔除2024年被国局、市局检查的机构，形成13家市级三级公立医疗机构库。检查比例是按照47%的比例，选取6家被检机构。检查频次每年1次。检查方式为实地现场检查，聚焦心内科、骨科、血液透析、康复、医学影像等重点领域，着重检查典型性违法违规问题。

2.定点评估机构。依据《上海市医疗保障条例》，对定点评估机构是否存在违反长期护理保险相关规定，并发生结算的违规行为进行监督检查。检查对象范围是通过数据筛选条件选择30家定点评估机构。检查比例按照53%的比例，选取16家被检机构。检查频次每年1次。检查方式为实地现场检查，重点聚焦在评估等级与实际不符的人群，结合集体评审异常、评估通过率异常等违法违规行为。

二、专项检查工作计划

1.定点医疗机构（市医保局组织开展，各区医保局交叉互查）。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对定点医疗机构是否存在违反医疗保险规定、骗取基本医疗保险基金支出等违规行为进行监督检查。检查对象范围是通过数据筛选条件选择160家定点医疗机构。检查比例是按照20%抽查比例，选取32家被检机构。检查频次每年1次。检查方式为实地现场检查。聚焦心内科、骨科、血液透析、康复、医学影像等9个领域，着重检查典型性违法违规问题。

2.定点零售药店（市医保局组织开展，各区医保局交叉互查）。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对存在违反医疗保险规定、骗取基本医疗保险基金支出等违规行为进行监督检查。检查对象范围是通过数据筛选条件选择80家定点零售药店。检查比例按照40%抽查,选取32家被检机构。检查频次每年1次。检查方式为实地现场检查。聚焦空刷套刷医保凭证、无处方或伪造变造处方、参与或协助倒卖“回流药”、串换药品、诱导消费及特殊药品使用中的“假病人”、“假处方”等违法违规行为。

3.定点护理服务机构。依据《上海市医疗保障条例》，对存在违反长期护理保险相关规定，并发生结算的违规行为进行监督检查。检查对象范围是通过数据筛选条件选择50家定点护理服务机构。检查比例按照32%抽查比例，选取16家被检机构。检查频次每年1次。检查方式是通过数据分析结合实地检查、远程视频抽查等方式。重点检查定点护理服务机构长护险相关管理制度，人员管理，财务管理等情况；长护险基金结算情况，是否存在违规享受待遇、违规结算、服务信息和签到信息上传不符或不规范、未按长护险规定比例结算等违规行为；是否存在虚假服务、虚假结算等欺诈骗保行为。

     附件：上海市医疗保障局2025年度行政执法检查计划一览表