为深入贯彻落实党中央、国务院和市委、市政府关于做好“双随机、一公开”监管工作，以及推进医疗保障基金监管制度体系改革等相关要求，根据《上海市医疗保障领域“双随机、一公开”监管工作实施办法（试行）》（沪医保规〔2022〕9号），上海市医疗保障局监督检查所制定了2024年随机抽查计划（详见附件）。

一、检查对象范围

根据上海市医疗保障局医保基金监管随机抽查事项清单，并结合执法实际，检查对象为本市定点医疗机构、定点零售药店、定点护理服务机构，同时根据具体筛选的条件确定检查对象范围形成备选机构库。

二、任务抽取

（一）检查内容和方式

1.通过实地检查对定点医疗机构开展检查，聚焦重点检查领域（重症医学、麻醉、肺部肿瘤等）及重点检查内容（骨科、血液净化、康复理疗、耗材等）。

2.通过实地检查对定点零售药店开展检查，重点核查是否存在虚假购药、参与倒卖医保药品、串换药品、诱导消费等违法违规行为。

3.通过数据分析结合实地检查、远程视频抽查等方式，对定点护理服务机构开展检查，重点检查长护险管理制度、长护险基金结算情况。

（二）双随机抽取任务

1.2024年5月起，根据抽查比例和频次等要求，通过本市医保智能监管系统按照“摇号”方式确定检查对象和执法检查人员并进行随机匹配，形成随机抽查任务清单。

2.随机抽取的检查对象确有其他重要事项无法接受检查的，应当提出延期检查的书面申请，可以根据实际情况调整检查计划。被抽取的检查人员应当依法回避或者因客观原因无法参加检查的，应当再次通过随机摇号匹配的方式，确定递补检查人员。

三、抽查比例和频次

综合考量基金结算量、区域分布、片区管理、机构性质及数量等因素，对检查对象采取差异化分类监管措施，保证必要的覆盖率和监管效果，合理确定各类检查对象抽查比例和抽查频次。

四、实施检查的时间

2024年5月起，根据随机抽查任务清单对检查对象逐步开展检查（具体检查时间以附件为准）。

五、工作要求

1.随机抽查任务清单确定后，执法检查人员应当在规定时间内对检查对象进行实地检查，确保严格规范公正文明执法，并及时将检查情况及检查结果录入医保监管系统。

2.如发现违法违规行为符合立案条件的，要坚决立案、依法查处；违法违规行为涉及其他部门职能的，应当及时移交有管辖权的行政执法部门查处；涉嫌构成犯罪，依法需要追究刑事责任的，按照有关规定向公安机关移送。

3.完成本年度随机抽查、结果录入等工作后，除涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私等依法依规不适合公开的情形外，应严格根据行政执法公示工作要求，做好抽查结果的公开工作，接受社会监督。