为进一步加强行政执法检查工作，根据上海市司法局下发的《关于做好年度行政执法检查计划公布工作的通知》的相关要求，结合2024年医保监管工作重点，探索“一业一查”“综合查一次”等新模式，现制定上海市医疗保障局的2024年度行政执法检查计划（除投诉举报、上级交办、其他机关移送等情形外，原则上每年检查不超过2次），具体安排如下：

一、日常检查工作计划

1.定点医疗机构（常规检查）。从全市规模较大约20家市级三级公立医疗机构，按照检查比例30%确定被检机构。通过实地检查，聚焦重点检查领域（影像检查、临床检验、康复理疗、麻醉等）及重点检查内容（高值医用耗材、血液净化等）。

2.定点医疗机构（飞行检查）。对全市各区公办和社会办定点医疗机构2023年基金结算排名各前5，剔除2022、2023年被国局、市局飞检的机构形成被检机构库，按照检查比例20%确定被检机构。通过双随机方式聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，核查自查自纠下发数据问题整改情况。

3.定点零售药店（飞行检查）。对全市各区定点零售药店2023年基金结算排名前5，剔除2023年被国局飞检的机构形成被检机构库，按照检查比例40%确定被检机构。通过双随机方式聚焦虚假购药、倒卖医保药品、串换药品、诱导消费等违法违规行为。

4.定点护理服务机构。对全市提供居家护理服务的定点护理服务机构，根据数据筛选条件形成被检机构库（预计约50家），按照检查比例32%确定被检机构。通过双随机方式重点检查长护险管理制度、长护险基金结算情况。

二、专项检查工作计划

1.定点医疗机构检查。通过智能监管系统预警模块，根据2023年各区中医门诊部、内设医疗机构费用增长过快、预警风险值高等情况筛选确定被检机构。通过实地检查，聚焦重点领域，深入开展自查自纠，推动存量问题全面整改，强化内控管理。

2.居保少儿住院情况检查。根据定点医疗机构居保少儿住院结算量等情况筛选确定被检机构。通过实地检查，核查2023年度居保少儿住院违规使用情况。

附件：上海市医疗保障局2024年度行政执法检查计划一览表