各区医疗保险事务中心,各医保定点医疗机构:
根据《关于印发〈上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2023年)〉的通知》(沪医保医管发〔2023〕40号)和《关于落实人社部谈判药品仿制药纳入〈上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)〉有关事项的通知》(沪人社医〔2018〕90号)等文件规定,经市医疗保障局审定,现公布部分纳入本市医保支付药品参保人员个人定额自负标准(见附件)。
本通知自2024年10月18日起执行。
附件:部分纳入本市医保支付药品的参保人员个人定额自负标准
上海市医疗保险事业管理中心
2024年10月8日
附件:
部分纳入本市医保支付药品的参保人员个人定额自负标准
序号 |
调整类型 |
药品名称 |
剂型 |
包装单位 |
规格包装 |
个人定额 自负标准(元) |
备注 |
1 |
新增 |
地舒单抗 |
注射剂 |
盒 |
120mg(1.7ml)/瓶*1瓶/盒 |
310 |
江苏泰康生物医药有限公司 |
2 |
新增 |
地舒单抗 |
注射剂 |
盒 |
120mg(1.7ml)*1瓶/盒 |
250 |
齐鲁制药有限公司 |
3 |
新增 |
瑞戈非尼 |
片剂 |
盒 |
40mg*28片/瓶*1瓶/盒 |
1010 |
南京正大天晴制药有限公司 |
4 |
新增 |
瑞戈非尼 |
片剂 |
盒 |
40mg*28片/盒 |
710 |
齐鲁制药有限公司 |
5 |
新增 |
依维莫司 |
片剂 |
盒 |
2.5mg*28片/盒 |
470 |
正大天晴药业集团股份有限公司 |
6 |
新增 |
伊尼妥单抗 |
注射剂 |
盒 |
150mg/支*1支/盒 |
410 |
三生国健药业(上海)股份有限公司 |
7 |
维持 |
利妥昔单抗 |
注射剂 |
盒 |
100mg/10ml/瓶/盒 |
410→410 |
上海复宏汉霖生物制药有限公司 |
说明:“序号”1-6为新增个人定额自负标准的药品;“序号”7为维持个人定额自负标准的药品。