各区医疗保障局、财政局：

根据《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（以下简称《待遇清单》）和国家医保局《贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动方案（2021-2023年）》（以下简称《三年行动方案》），现就我市贯彻落实医疗保障待遇清单制度提出以下实施意见。

一、明确总体要求

（一）指导思想。全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，深入贯彻落实习近平总书记考察上海重要讲话精神，以全面建成权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系为目标，按照“确定基本保障内涵，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限，规范决策制定流程”的总要求，贯彻落实好医疗保障待遇清单制度，2023年底，基本实现决策权限清晰合规、制度体系统一规范、保障标准合理均衡。

（二）基本原则。坚持基本保障、公平享有。立足国情和上海实际，遵循客观规律，尽力而为、量力而行，切实维护市民群众基本医疗保障需求。坚持稳健持续、责任均衡。守住政府责任边界，科学确定筹资待遇水平和各方负担比例，实现医保制度可持续发展。坚持责任分担、多元保障。坚持权利和义务对等，完善风险分担机制，鼓励发展多层次医疗保障体系。坚持依法依规、科学决策。统筹制度政策安排，明确决策层级和权限，推进医疗保障制度管理法治化、规范化、标准化。

二、规范决策管理机制

根据国家法律法规和党中央、国务院决策部署，依法履职，依法行政，在国家规定的基本制度框架范围内依法制定医疗保障基本制度。

──在省级统筹有效运行的基础上，严格规范决策权限和决策层级，依法依规决策并组织实施。

──建立重大事项请示报告制度，调整重大事项及时示请国家医保局，按规定推进并备案。

──对照《待遇清单》，按照《三年行动方案》提出的“统一医疗救助制度安排，健全规范机制措施”的管理要求，探索完善本市医疗救助等政策的决策机制。

三、落实待遇清单的具体任务

（一）优化全民参保机制。建立健全与相关部门和单位的数据共享机制，深入推进全民参保计划，依法依规落实分类参保政策，进一步提高基本医保参保质量，实现应保尽保。优化灵活就业人员参保缴费方式，探索灵活就业人员参保政策。认真落实困难群众参保资助政策。

（二）均衡各方筹资缴费责任。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，统筹提高城乡居保个人缴费和财政补贴增幅，逐步优化个人缴费和政府补助筹资结构。研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。

（三）完善基本医保待遇保障政策。完善门诊共济保障机制，稳妥推动职工基本医疗保险个人账户改革，规范个人账户支付范围。按照分类保障原则，统筹设计职工医保和城乡居民医保的待遇水平。按照基本医疗保险、补充医疗保险与医疗救助三重保障的顶层设计，加强分层保障有效衔接。

（四）完善补充医疗保障。落实分门别类将清单外的其他地方性制度安排归并入三重待遇保障制度框架的要求，协同门诊共济保障机制改革，配套调整地方附加基金支付保障范围；整合优化职工医保相关减负政策，做实地方附加基金的补充医疗保障功能。

（五）发挥社会和市场主体在多层次医疗保障中的作用。鼓励发挥慈善捐赠等社会力量，积极开发“沪惠保”等商业医疗保险产品，多渠道减轻人民群众政策范围外药品费用负担。

（六）规范基金支付和不予支付的范围。严格执行《待遇清单》确定的基金支付范围。执行国家基本医疗保险药品目录，完善医保目录动态调整机制，逐步消化增补药品。按照国家医用耗材、医疗服务项目医保准入、管理政策等规定，调整优化诊疗项目、医用耗材目录，规范医疗服务设施支付范围。国家规定医保基金不予支付的费用，严格按照规定不予支付。

四、加强组织实施

（一）明确目标任务统筹推进。深刻认识贯彻实施医疗保障待遇清单制度的重要意义，高度重视落地工作，夯实主体责任，健全工作机制，强化三重制度综合保障格局，逐步实现待遇均衡，确保基金运行安全和医疗保障制度可持续发展。

（二）做好新旧政策衔接过渡。按照杜绝增量、规范存量的要求，清理规范以往出台的与清单不相符的用于保障本市参保人员医疗待遇的政策措施。原则上不再出台超出清单授权范围的政策。做好风险研判，加强政策解读，强化舆情引导，稳妥做好政策衔接过渡，维护社会和谐稳定，实现医保制度均衡可持续发展。

（三）加强沟通协调确保实效。根据建立重大事项请示报告制度的要求，建立上下联动机制，加强与国家医保局沟通交流，重大政策推出前及时向国家医保局请示，确保上下贯通。对确需突破国家清单限定的各类情况，在符合中央改革方向的基础上，及时按程序请示报告，按规定推进并备案。

上海市医疗保障局

上海市财政局

2022年1月4日