各区医疗保障局、人力资源社会保障局、卫生健康委，各定点医药机构：
为贯彻落实《国家医保局 人力资源社会保障部关于印发<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）>的通知》（医保发〔2021〕50号）要求，进一步保障本市参保人员基本医疗，规范本市基本医疗保险、工伤保险和生育保险用药支付管理，市医疗保障局、市人力资源社会保障局、市卫生健康委、市药品监督管理局和市中医药管理局等部门制定了《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》（以下简称《上海药品目录》），现予印发，请遵照执行，并将有关事项通知如下：
一、本次目录调整，认真贯彻执行国家有关规定，严格按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》中的药品支付范围。
二、《上海药品目录》分凡例、西药、中成药、协议期内谈判药和中药饮片五部分。其中西药、中成药和协议期内谈判药部分采用准入法，规定基金准予支付费用的药品；中药饮片部分除列出基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付的品种外，同时列出了不得纳入基金支付的饮片范围。
协议期内谈判药全部纳入本市“双通道”管理药品范围。
三、为进一步减轻参保人员药费负担，对《上海药品目录》中部分药品支付办法进行了调整，各定点医药机构要严格执行《上海药品目录》中规定的支付办法。
为贯彻落实党中央、国务院关于常态化开展国家组织药品集中采购和使用工作的决策部署，对纳入国家组织药品集中采购范围，属于《上海药品目录》，价格高于国家组织药品集中采购中选价格的同通用名未中选药品（以下简称价高药），适当提高个人自负比例。其中，基本药物和医保甲类支付的药品自负比例提高10%；其他药品自负比例提高20%。按定额标准自负药品，参照上述药品适当上调定额自负标准。
四、本市基本医疗保险参保人员使用按定额标准自负药品，个人定额自负部分的具体标准经本市医保部门综合考虑药品采购价格、医保基金运行状况、患者合理分担机制等因素后确定，并通过本市医保经办机构公布执行。个人定额自负部分，先由个人医疗账户资金支付，不足部分由个人现金支付。
为进一步减轻大病重病参保人员负担，对纳入本市医保目录，并实行定额标准自负的抗癌药，其个人自负部分纳入职工基本医疗保险各类减负范围和城乡居民大病保险支付范围。
五、本市基本医疗保险参保人员使用属于基本医疗保险支付范围内的中药饮片所发生的费用，参照甲类药品支付。
六、本市工伤人员和生育保险参保人员使用《上海药品目录》内西药和中成药，以及属于医保支付范围的中药饮片所发生的费用，按照工伤保险和生育保险的有关规定支付。
七、对《上海药品目录》未收载的，原属于2021年上海医保支付和限定支付范围收窄的药品，实行过渡期。对西药和中成药，过渡期至6月30日止；对中药饮片，过渡期至12月31日止。过渡期内，医保基金继续予以支付，上述品种的支付办法、限定支付范围等继续按原规定执行。
八、本市老红军、离休人员和一至六级革命伤残军人不实行个人自负药品费。
九、协议期内谈判药品执行全国统一的医保支付标准，协议期内不得进行二次议价。市药事所要按照国家医保局相关规定，将谈判成功和续约谈判成功的药品在集中采购平台上直接挂网，协议期内有同通用名药品上市的，同通用名药品的直接挂网价格不得高于谈判确定的同规格医保支付标准。
十、医保经办机构要根据医保药品目录调整规范情况及时调整更新医保信息系统，采取有效措施，做好参保人员医药费用审核结算工作，加强对新增药品和谈判成功药品费用监测和统计分析，不断加强医保基金使用管理，提高医保基金使用效率。要加强医保定点医疗机构协议管理，将医疗机构合理配备使用目录内谈判药品的情况纳入协议内容，积极推动新版目录落地执行。
十一、各定点医疗机构要根据医保药品目录调入、调出药品情况，及时召开药事会会议，对本医疗机构用药目录进行调整和优化；要根据本医疗机构功能定位、临床需求和诊疗能力等及时配备、合理使用药品，不得以医保总额预算、医疗机构用药目录数量限制、药占比、均次费用考核等为由影响新增药品特别是谈判成功和续约谈判成功药品的配备、使用，保障临床用药需求。
十二、医保药品目录调整和国家谈判药品落地实施，是贯彻落实党中央国务院部署要求、提高参保人员用药保障水平、促进临床技术进步的具体措施。各区医疗保障局、人力资源社会保障局、卫生健康委，各定点医药机构，要高度重视，提高认识，加强政策解读，积极营造各方面理解、支持医保药品目录调整工作的良好舆论氛围，保障医保药品目录调整工作平稳衔接，进一步增强广大参保人员的获得感。在工作中遇有问题，要及时妥善处理。遇有重大问题，请及时向市医疗保障局、市人力资源社会保障局、市卫生健康委报告。
本通知自2022年1月1日起执行。
附件：上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）
一、凡例
二、西药部分
三、中成药部分
五、中药饮片部分
上海市医疗保障局
上海市人力资源社会保障局
上海市卫生健康委员会
上海市药品监督管理局
上海市中医药管理局
2021年12月29日
