各区医疗保障局、财政局，市医保中心，各定点医疗机构：

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，按照《国家医疗保障局、财政部关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》（医保发〔2020〕40号）相关要求，加快落实异地就医结算制度，现就进一步做好本市门诊费用跨省直接结算试点工作的有关事项通知如下：

1.积极配合落实全国统一的门诊费用跨省直接结算制度体系、运行机制和实现路径步骤，在前期长三角地区门诊费用跨省直接结算试点的基础上，依托国家医保异地就医管理系统，进一步扩大试点联网地区、试点医药机构和直接结算范围，结合本市实际情况，成熟一个、纳入一个，稳步推进本市门诊费用跨省直接结算试点工作。

2.规范统一本市异地就医转出、结算流程和待遇政策。完善医保经办管理服务，积极探索免备案或自助开通异地就医备案服务，已办理住院费用跨省直接结算备案人员同步开通门诊费用直接结算服务。推广医保电子凭证应用，打造便民高效的异地就医结算服务。切实加强就医地监管，将异地就医人员纳入本市统一管理。

3.各级医疗保障、财政部门，各定点医疗机构要高度重视门诊费用跨省直接结算试点工作，按要求统一管理、分级负责。财政部门要会同医疗保障部门，合理安排经办机构工作经费，做好资金保障。

4.各级医疗保障、财政部门，各定点医疗机构要及时掌握和跟踪试点实施和运行情况，针对存在的问题及时完善相关政策措施。要适时开展宣传，合理引导社会预期，及时回应群众关切，营造良好的舆论环境。

 附件：上海市门诊费用跨省直接结算经办规程（试行）

上海市医疗保障局

上海市财政局

  2021年3月26日

附件

上海市门诊费用跨省直接结算经办规程

（试行）

第一章  总 则

第一条     为进一步满足基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员）门诊费用跨省直接结算需求，规范门诊费用跨省直接结算流程，根据《国家医疗保障局、财政部关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》相关要求，制定本规程。

第二条     本规程所称跨省异地就医是指参保人员在省（区、市）外定点医疗机构的门诊就医行为。

第三条     本规程适用于参保人员跨省异地门诊费用直接结算经办管理服务工作。

第四条     本市门诊费用跨省直接结算工作实行统一管理、分级负责。上海市医疗保险事业管理中心（以下简称市医保中心）负责完善本市异地就医结算管理功能，统一组织协调并实施跨省异地就医管理服务工作。各区医疗保险事务中心（以下简称各区医保中心）按国家和本市要求做好跨省异地就医经办工作。

第二章  备案管理

第五条     按规定参加本市基本医疗保险的人员中符合规定的异地就医人员，可以申请办理跨省异地就医直接结算。

第六条     已办理跨省异地就医住院费用直接结算备案的本市参保人员，同步开通跨省异地就医普通门诊直接结算服务，无需再重新办理备案。

第七条     其他情形的备案按照本市异地就医管理政策办理。

第八条     本市参保人可通过各区医保中心及街镇社区事务受理服务中心线下办理备案，也可以通过随申办APP、一网通办、医保咨询热线等途径便捷办理异地就医备案。

第九条     跨省异地就医备案人员信息变更。

（一）已完成跨省异地就医备案的人员，若异地居住地、联系电话等信息发生变更，应及时申请变更。

（二）异地就医人员的待遇享受状况变更，如暂停、恢复、终止等，市、区医保中心必须及时办理。

第十条     各区医保中心及街镇社区事务受理服务中心应实时上传跨省异地就医参保人员备案信息至国家异地就医管理系统。

第三章  就医管理

第十一条 各区医保中心原则上应将对社会开放门诊医疗服务的定点医疗机构全部纳入跨省异地就医范围，经验收实测合格后及时纳入异地就医管理平台。

本市跨省异地就医定点医疗机构发生中止、取消、新增医保服务或基本信息变更等情形的，各区医保中心应通过本市异地就医管理平台及时进行更新上传。

操作办法参照《定点医疗机构纳入跨省异地就医平台的操作规范》具体实施。

第十二条 异地就医人员应凭医保电子凭证、居民身份证或者社会保障卡在已开通跨省异地就医直接结算的定点医疗机构就医，遵守就医地定点医疗机构就医流程和服务规范。

第十三条 本市定点医疗机构应对异地就医患者进行身份识别，确认相关信息，为异地参保患者提供与本地医保患者一样的诊疗和结算服务，实时上传就诊和结算信息。

第四章  门诊费用结算

第十四条 跨省异地就医人员直接结算的门诊费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等的支付范围）。基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等报销政策执行参保地规定。

第十五条 参保人员门诊费用跨省直接结算时，就医地医疗保障经办机构按照就医地支付范围和规定对每条费用明细进行费用分割，经国家、省异地就医结算系统实时传输至参保地，按照参保地政策规定计算出由参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医疗机构。

第十六条 参保人员门诊费用跨省直接结算时,根据就医地定点医疗机构提供的票据，结清应由个人承担的费用，属于医保基金支付的费用，由就医地医疗保障经办机构与定点医疗机构按协议支付。

第十七条 门诊费用对账是指就医地医疗保障经办机构与定点医疗机构就门诊费用确认医保基金支付金额的行为。国家异地就医管理系统每日自动生成日对账信息，实现参保地、就医地省级异地就医结算系统和国家异地就医管理系统的三方对账，做到数据相符。如出现对账信息不符的情况，市医保中心应及时查明原因，必要时提请国家医疗保障经办机构协调处理。

第十八条 本市定点医疗机构按照日对账管理工作要求完成与市医保中心的日对账工作。市医保中心按协议约定，按时将确认的费用拨付给医疗机构。

第十九条 本市异地就医门诊医疗费用结算、审核、拨付按相关管理规定执行。

第五章  门诊费用跨省清算

第二十条 门诊费用跨省清算是指省级医疗保障经办机构之间、省级医疗保障经办机构与辖区内医疗保障经办机构之间确认有关门诊费用跨省直接结算的应收或应付额，据实划拨的过程。

第二十一条  门诊费用跨省清算按照国家医疗保障局有关规定统一清分，按月全额清算。

第六章  稽核监督

第二十二条  异地就医医疗服务实行就医地管理。市、区医保中心要将异地就医工作纳入本地定点医疗机构协议管理范围，细化和完善协议条款，保障参保人员权益。

第二十三条  异地就医人员可通过12345或者医保咨询热线等渠道进行投诉。市医保中心对查实的重大违法违规行为按协议及相关规定执行,并逐级上报国家医疗保障经办机构。

第二十四条  市医保中心发现异地就医人员有严重违规行为的，上报国家医疗保障经办机构协调参保地医疗保障经办机构，由参保地医疗保障经办机构根据相关规定进行处理。

第二十五条  市医保中心对定点医疗机构违规行为涉及的门诊费用不予支付，已支付的违规费用予以扣除，用于冲减参保地异地就医结算费用。对本市定点医疗机构违背服务协议规定并处以违约金的，按规定处理。对市医保监督所查实的本市定点医疗机构异地门诊违规费用，市医保监督所将相关费用信息函告市医保中心，由市医保中心对已支付的违规费用实施扣除、冲减等操作。对区医保局查实的本市定点医疗机构异地门诊违规费用，区医保中心将相关费用信息上报市医保中心，由市医保中心对已支付的违规费用实施扣除、冲减等操作。

第二十六条  市、区医保中心应加强辖区内异地就医费用稽核管理，建立异地就医结算运行监控制度，定期编报异地就医结算运行分析报告。

第七章  附则

第二十七条  市医保中心对门诊费用跨省直接结算和清算过程中形成的预付款项和暂收款项按相关会计制度规定进行核算。

第二十八条  各区医保中心要督促辖区内定点医疗机构做好门诊费用跨省直接结算相关的各环节系统改造工作。

第二十九条  异地就医业务档案由参保地经办机构和就医地经办机构按其办理的业务分别保管。

第三十条 本规程由上海市医疗保障局负责解释。

第三十一条  本规程自印发之日起实施。