对市十六届人大四次会议第1196号代表建议的答复

  办理结果：解决采纳

雷群英、王彦林、李国娟等代表：

  你们提出的关于老年人群创新药多元支付机制与实施路径的建议的代表建议收悉，经研究，现将办理情况答复如下：

  上海是全国率先进入老龄化，也是是老龄化程度最深的城市。面对老年人群体的实际需求，近年来，上海不断完善基本医保、补充保险、商业健康保险等多层次医疗保障制度，提高创新药的可及性。

  一是持续推动基本医保对老年人的保障力度。国家医保局已连续8年调整医保药品目录，将包括老年人群创新药在内的药品及时纳入医保支付范围，在保障患者用药的同时，助力医药产业发展。医保范围内的药品，本市退休职工，门急诊报销比例75%-90%，住院报销92%，统筹基金最高支付限额65万元，超过部分医保基金仍支付80%。此外，退休职工年自负医疗费累计超过年养老金一定比例（25%-30%），还可以减负90%，并且在随申办上绑定银行卡后，可以“免申即享”减负，一定程度上实现了个人自付封顶。参加居民的老年人，门急诊报销50%-80%，住院报销70%-90%，住院和门急诊均不设封顶线。此外，罹患重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗和部分精神病病种治疗等四类疾病，在基本医保报销后，可由大病保险资金再报销60%，其中低保、低收入家庭成员可报销65%。

  二是鼓励社商合作类型的商业险(如沪惠保)持续做好对老年人保障。2021年以来,医保、金融监管部门指导保险行业连续五年推出上海城市定制型医疗保险"沪惠保",累计为3300万人次提供补充医疗保障,是全国参保规模最大的惠民保项目,得到了群众的广泛认可。“沪惠保”将医保目录外自费医疗费用纳入住院责任保障范围,同时设有国内外特药责任,涵盖医保目录外的创新药械责任,直击高额自费医疗费用痛点。2025版“国内特药”48种，“海外特药”28种，“CAR-T”4种并扩充至最新适应症，同时，“沪惠保”对投保年龄没有限制,对既往症群体可保可赔,极大地提高了老年人的创新药械可及性。

  三是在商业补充医疗保险，以家庭为单位参保缴费，探索一人缴费、全家共享的保障政策，建立“家庭共享保额”。商业健康险有个人和团体两种投保方式,三人以上不以购买保险为目的组成的团体,包括自然家庭均可购买团体健康保险,可以“实现一人缴费、全家共享”的保险保障;“家庭共享保额池”可以在投保过住中,选择具有共享保额约定的保险产品。

  四是鼓励慈善组织参与对老年人的保障。我市已有部分基金会针对老年人群体通过设立专项基金、开展公益项目等方式，广泛开展健康关爱、帮困救助等方面工作，为老年人群体特别是困难老年患者提供物质、精神关爱等。

  五是不断优化理赔体验。推动“沪惠保”使用电子诊疗数据，理赔服务在“随申办”APP、微信小程序等移动端渠道同步上线；2024年进一步应用区块链技术升级主动理赔服务,参保人授权开通服务后可“免申即享”,出院后符合“特定住院自费医疗费用保险金”理赔条件的无需申请可自动获赔,打造公共服务第一链；在上海市质子重离子医院试点开展“直赔”服务,缓解患者高额资金垫付压力。试点上海医保商保直赔服务，2024年，在“上海保险码”上线医保商保直赔服务，实现住院和门诊直赔,打通了医保与商保数据服务链路,目前已签约覆盖12家保险公司、64家医院。

  六是支持保险机构开发针对老年人群、带病体等特殊群体的保险产品，提供更精准保障。2025年，金融监管、医保等七部门印发《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》,鼓励商保公司对带病体保险等创新型商业健康保险产品,按照风险可控、商业可持续原则,开展创新试点。目前,依托医保大数据创新实验室、医疗大数据和保险行业经验数据的深度应用,平安健康的个人非健康体产品最高投保年龄放宽至80周岁,e生保易保、心脑血管严品等已实现非健康体可保化;太保健康“申爱保”二期妇科癌症复发险、手术并发症险,人保健康联合中山医院开发的乳腺癌复发险已成功上线,契合老年群体的投保需求。

  下一步,我们将持续构建多层次医疗保障体系，推进完善创新药多元支付机制，保障好包括老年群体在内群众需求。

  上海市医疗保障局

  2026年6月4日