对市十六届人大四次会议第0864号代表建议的答复

  办理结果：解决采纳

曹克美代表：

  您提出的“关于本市基层医疗机构老年护理患者从长期住院向医养结合模式过渡”的代表建议收悉，经研究，现将办理情况答复如下：

  一、对本建议的办理概述

  随着本市老龄化程度不断加深，社会各界对医养结合工作日益关注。本提案由我局主办，市卫生健康委、市民政局会办。收到建议后，我局高度重视，会同会办单位对建议内容进行了认真研究和专题讨论。针对代表提出的分类医保支付方式改革、居家护理报销比例及“医疗-养老”床位分类管理等建议，我们结合现行政策和工作进展，逐条进行了梳理和研究。

  二、对建议的答复

  （一）关于实施医保支付方式改革，建立患者分类管理机制

  自上海全面开展按DRG/DIP付费以来，本市就已积极探索了针对社区卫生服务中心慢性病患者的支付方式改革。

  一是会同市卫生健康委，在按病种付费中遴选适用于社区卫生服务中心开展治疗的基层病种。对照市卫生健康委《上海市社区医疗服务西医基本病种清单》内科组病种范围，市医保局按照“以常见病、多发病、慢性病为主”“在基层医疗机构就诊的病例占比较大”“医疗费用相对稳定”等原则，遴选了适宜基层医疗机构开展且基层具备诊治能力的病种设为基层病种，实行一级医院和二、三级医院同病同价，从而适当加大对基层倾斜，提升医疗服务体系资源配置效率。

  二是在三个区率先开展了对长期住院的康复、护理病例采取床日付费试点。国家医保局也提出过“对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，采取按床日付费的方式”，与代表的建议方向一致。2024年，市卫生健康委印发了《关于进一步加强医疗机构医疗护理床位管理的通知》，进一步明确了设置医疗护理床位的医疗机构要按照《上海市医疗机构医疗护理床位收治患者出入院指引(试行)》的要求，提出了“处于疾病相对稳定期、生命体征相对平稳、用药方案基本明确，无需进一步手术处理”的概念。市医保局同步抓紧探索，对住院天数大于60天患者开展按病种分值床日付费试点，即针对不同病种设定不同床日付费标准，按天数累计支付。通过将长期住院由项目付费转为以床日为单元的打包付费，引导医疗机构规范管理、合理控费。

  三是进一步深化床日付费机制并扩大试点范围，引导患者向生活照护转移。2024年9月，本市进一步深化床日付费机制，将50家“平均住院日过长问题”重点监测整改机构纳入长期住院床日付费试点。对住院天数大于市卫健部门提出的医疗护理长期住院重点评估天数（30天）3倍的，阶梯下调5%支付标准；大于重点评估天数6倍的，阶梯下调10%支付标准。通过支付杠杆引导患者向生活照护床位转介。此外，实践中充分考虑实际情况，对孤老和优抚对象等暂不纳入梯度支付范围。

  下一步，我局将持续完善长期住院按病种分值床日付费模式，推动形成更加科学、精准的患者分类管理机制。

  （二）关于提高居家报销比例，增强居家护理吸引力

  代表提出，“对于经评估后，自愿从社区卫生服务中心出院并转入家庭病床，或定期接受居家医养结合服务的患者，其产生的服务和规定的医疗护理费用，在现有医保或长期护理保险报销政策的基础上，可设定更具吸引力的报销比例。”上海职工基本医保建立之初，保障范围就涵盖家庭病床医疗服务，所发生的符合规定的医疗费用不设起付线，统筹基金报销80%。而对应的，本市规定长护险居家照护服务的支付比例为90%。居家照护服务支付比例高于医疗服务报销比例，一方面，能有效减轻失能老人及家属的经济负担；另一方面，也通过直接的经济杠杆，增强居家护理服务模式的竞争力与吸引力。

  （三）关于建立“医疗-养老”不同报销机制

  一是深化家庭照护床位，对现有床位进行功能分类与管理创新。市卫生健康委自2019年起，为进一步丰富和扩大我市养老服务供给，深化完善上海“社区嵌入式”养老服务，会同市医保局、市财政局联合印发《上海市开展家庭照护床位试点方案》，在中心城区的16个街道开展家庭照护床位试点服务。2023年，在总结试点经验基础上，制定出台了《关于积极推动本市家庭照护床位规范发展的实施意见》，在全市范围加快推进家庭照护床位的规范发展，依托符合条件的养老服务机构，以家庭照护为基础，以居家环境适老化改造、智能化管理为支撑，将专业照护服务延伸至老年人家中，使老年人在家享受“类机构”专业照护服务。截至目前，全市已累计为超过9000名老年人提供家庭照护床位服务。

  二是推动养老与医疗床位联动转介，促使以照护为主的需求回归社区养老体系。2025年，市民政局、市医保局和我委联合制定《上海市建立养老与医疗床位联动转介机制深化试点方案》，明确养老床位（养老机构床位、日间照料中心托位、家庭照护床位）和医疗床位（医疗机构住院床位、家庭病床、安宁疗护病床）双向转介流程，目前已在全市16个区部分街镇开展试点。

  三是完善支付支持引导，实行差异化筹资和支付。本市医保部门已对“医疗护理”与“生活照护”实行差异化支付。本市家庭病床服务对象为病患，侧重于专业的诊疗治疗服务，主要由医疗保险基金支付。本市长护险的服务对象是长期失能老人，主要是提供基本生活照料和与之密切相关的医疗护理服务，主要由长护险基金支付。本市长护险与家庭病床两者之间无制度障碍，可相互衔接，并互为补充。对于符合建床条件的长护险对象，可以自主申请享受家庭病床服务，满足老人在医疗和照护方面的多样化需求，有利于老人在机构和家庭获得必要的服务支持，也一定程度上减少了社会性住院的发生。

  下一步，市卫生健康委、市民政局、市医保局等部门，将积极推动家庭照护床位与医疗机构内部床位管理的有效衔接，持续推进养老与医疗床位联动转介机制，扩大试点覆盖面，畅通双向转介渠道，进一步完善家庭病床与长护险的政策协同，引导以生活照护为主的需求有序回归社区和家庭。

  上海市医疗保障局

  2026年6月4日