对市政协十四届三次会议第0469号提案的答复

            办理结果：解决采纳

罗文杰委员：

您提出的“0469号”“关于优化上海城乡居民医保缴费与支付机制，使参保患者获得更好医疗服务的提案”收悉，现将办理情况答复如下：

一、对本提案的办理概述

您的提案对本市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）当前运行中存在的问题进行了细致分析并提出完善建议，对确保居民医保制度可持续发展，切实保障参保人员的合法权益具有重要的借鉴意义。

二、对提案建议的逐条答复

（一）关于调整医保筹资机制、促进医保制度整合。2016年1月，本市整合新型农村合作医疗和城镇居民医保制度，在全国率先建立统一的城乡居民医保制度，实现对象范围、筹资标准、待遇水平、经办服务的“四个统一”。

居民医保是保障无就业人群的基本制度设计，目前参保人数约385万人。居民医保按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行个人缴费与财政补助相结合，居民医保缴费与经济社会发展水平、居民人均可支配收入相挂钩。为确保制度可持续，本市持续加大政府财政补助力度，在居民医保筹资中，个人缴费约占13%，政府投入约占87%。政府财政对每个参保居民给予普惠性补贴，2024年本市居民医保人均个人缴费标准约410元，与国家最低标准400元相近；人均财政补助标准约3200元，远超国家最低标准670元。在此基础上，2025年又继续加大财政补助力度，人均增加超过320元，同时适当提高个人缴费标准。

2024年，本市进一步扩大职工医保个人账户家庭共济的范围，从配偶、父母、子女扩大到近亲属（兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女），继续减轻参保居民个人自负压力。

（二）关于优化医保支付政策、加强医保基金监管。居民医保坚持保基本，重点保障住院大病需求，兼顾门诊医疗需求，待遇水平总体低于职工医保，并适度向困难群众倾斜。

一是与职工医保不同，居民医保对每次住院设起付标准（一、二、三级医疗机构分别为50元、100元、300元），起付标准以上部分按比例报销，其中老人和重残人员报销多一些，其他年龄段报销少一些。为帮助困难群众参保，对特困人员、低保对象、重残人员以及高龄老人等参加居民医保的个人缴费部分，给予全额补助；对低保边缘家庭老人给予差额补助，每年每人只需缴纳120元。并对低保家庭成员的门诊和住院起付标准给予适当补助，对重残人员给予全额补助。

二是实施总额预算管理。按照国家及本市进一步深化医保支付方式改革的相关要求，持续推进总额预算管理框架下按疾病诊断相关分组和按病种分值付费，完善长期住院按床日付费改革。2023年起，本市对医保定点医疗机构居民医保支付费用实施总额预算管理，根据居民医保基金支出能力，运用大数据方法，结合医疗机构服务人群、服务量变化趋势等实际运行情况，合理确定费用管理目标，完善“结余留用、合理超支分担”激励约束机制，引导医疗机构形成合理预期，促进医疗机构有效合理控费。

三是加强医保基金监管。通过完善医保基金监管体系、强化多部门协同监管、构建智能监管平台等举措，严厉打击欺诈骗保问题，持续巩固医保基金监管高压态势，保障参保群众的合法权益和医保基金的合法合规使用。

（三）关于建立风险预警机制。一是完善基金运行监控体系。成立医保基金运行分析专项工作组，在加强医保基金中长期预测基础上，结合本市经济社会发展实际，构建涵盖收入、支出、结余、使用效率等多维度的监测指标体系。依托信息化手段，跟踪基金运行状况，建立风险预警机制，制定响应预案，确保基金运行安全可控。二是强化预算全过程管理。健全基金预算编制、执行、调整和决算的全过程管理机制。强化预算刚性约束，加强预算绩效管理，注重结果应用，持续完善政策、改进管理。

下一步，我们将按照国家要求和市委、市政府决策部署，统筹考虑社会经济发展、财力情况以及社会期望等因素，继续健全城乡居民医保筹资机制，优化完善总额预算管理，不断提升医保基金和医疗资源使用效率，确保居民医保基金长期安全稳定可持续运行。

上海市医疗保障局

2025年5月16日