对市十六届人大三次会议第0455号代表建议的答复

            办理结果：解决采纳

韩顺芳代表：

您提出的关于优化本市城乡居民大病保险报销服务的建议收悉，经研究，现将办理情况答复如下：

为进一步完善本市城乡居民医疗保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，减轻大病患者医疗费用负担，根据国家有关文件精神，2014年7月，本市启动实施城乡居民大病保险办法，并通过公开招标，确定了4家商业保险公司承办居民大病保险。2017年1月又调整完善商业保险公司承办方式，更好地发挥商业保险公司的作用。

为进一步优化居民大病保险及医疗救助服务机制，2023年2月，市医保局、市民政局、上海金融监管局联合印发《关于开展本市城乡居民大病保险及医疗救助服务提升行动的通知》，按照对困难群众要“格外关注、格外关爱、格外关心”要求，提升对困难群众的服务保障能力和水平。同年3月，依托大数据中心“随申办”APP实现线上理赔申请，参保人员将就医票据和病史资料等上传至商业保险公司，商业保险公司接收后五个工作日内完成审核报销，使参保人员足不出户完成大病保险的申办，同时继续保留线下网点受理渠道。大病费用报销完成后，经数据归集，自动进入医疗救助报销流程，各区可依托自建的“免申即享”平台，完成医疗救助费用报销。

关于“优化居民医保大病保险经办流程，提升居民大病费用结算效率”已列入我局2025年重点工作之一。目前，我们正会同上海金融监管局抓紧研究居民大病保险直接结算的工作方案，在充分听取各方意见后年内落地实施，同步推进基本医保、大病保险、医疗救助的结算衔接。此外，我们将继续加大医保政策宣传力度，采取多种形式、线上线下相结合讲好医保政策，不断提高政策知晓度，提升城乡居民获得感。

上海市医疗保障局

2025年5月16日