对市政协十四届二次会议第1240号提案的答复

            办理结果：解决或采纳

罗文杰委员：

您提出的“关于医保赋能基层卫生服务高质量发展的提案”收悉，经研究，现将办理情况答复如下：

2023年5月，市政府办公厅印发《进一步提升本市社区卫生服务能力的实施方案》（简称“实施方案”）。按照实施方案要求，为加强三医协同联动，我局会同市卫生健康委于2023年9月底出台《本市医保进一步支持社区卫生服务能力提升的若干举措》（简称“若干举措”），从待遇、准入、价格、支付等方面，充分发挥社区卫生在健康服务体系中的基础性作用，多措并举助力本市分级诊疗秩序形成。根据市卫生健康委统计，2023年全市社区卫生服务机构（中心/分中心、站点、村卫生室）门诊人次数超过7000万，较2022年增加近1600万人次，其中占本市常住居民门急诊总量的38.1%，较2022年提升3.4个百分点。

一、关于“加大投入，向基层医疗机构引入源头活水”的建议

我局认真落实《实施方案》和《若干举措》相关要求，积极发挥医保支付的杠杆作用，合理引导医疗资源下沉，赋能基层医疗提质增效。一是加大医保基金倾斜力度。《实施方案》提出，基本医保基金增量向社区卫生服务机构倾斜。在总额预算制定过程中，我局已连续多年对全市社区卫生服务中心额外给予1%的增量预算。在今年的总额预算分配方案中，继续对社区额外增加了1%的预算指标，保障社区的公益性运行。二是提高社区用药报销比例。去年10月起，正式实施社区用药参照甲类支付政策。对基层医疗机构使用医保目录内的大部分乙类药品支付调整为甲类支付，居民不再先行自负10%的药品费用，进一步减轻下沉患者费用负担。据统计，在今年国家医保目录发布后，本市享受相应政策的具体品种扩增至1986种。三是推动基层病种“同病同治同费用”。在新版DIP分组方案中，结合本市社区实际，遴选出病情简单、费用相对稳定、适宜在基层医疗机构收治的40个基层病种，形成基层病种目录。医保结算时基层病种分值保持不变，正常病例和偏差病例分值均不受医疗机构系数的影响。基层医疗机构可通过质优价廉的医疗服务在相同或可比的病种支付标准下获得更多资金结余，相较上级医疗机构的费用优势得以显现，从而鼓励基层病种在社区进行诊治。

二、关于“三医联动，协同推动基层卫生高质量发展”的建议

         我局会同市卫生健康委等相关部门，积极推进医保、医疗、医药协同发展和治理，支持基层医疗机构服务能力提升发展。一是在“建立‘三医联动’部门间数据共享机制”具体建议方面，在符合国家技术规范基础上，我局支持区域内医疗机构实现医保信息数据共享，提升全生命周期健康管理水平。二是在“优化调整医疗服务价格”具体建议方面，我局会同市卫生健康委建立本市医疗服务价格动态调整机制，积极发挥价格政策的引导作用，突出对基层医疗技术劳务价值的支持力度，优先向促进分级诊疗、体现基层医疗特色的医疗服务项目倾斜。今年3月，我局会同市卫生健康委印发《关于调整本市部分医疗服务项目价格的通知》，调整了等级护理、肌肉注射、静脉注射、电针等涉及基层医疗机构常规开展的医疗服务项目价格，进一步优化基层适宜技术价格管理。此外，《若干举措》提出，为积极应对人口老龄化趋势，支持社区按技术规范提供适宜的老年医疗服务。三是在“医保总额超额部分管理实行有针对性的分类支付”具体建议方面，我局切实落实国家和本市关于“结余留用，合理超支分担” 总额预算管理激励约束机制，有力支撑社区卫生服务中心高质量发展。同时，在预算分配和年度清算的过程中，建立健全总额预算协商谈判机制，广泛征求公立医疗机构意见，积极采纳合理建议，对基层医疗机构因服务量带来的收入合理增长予以适当支持。

三、关于“优化制度，兼顾安全、公平与效率”的建议

我局在扎实推进DRG/DIP国家首批试点过程中，持续探索深化符合社区诊疗特点的DIP付费、中医优势病种按疗效价值付费、长期住院按病种床日付费等多元复合基层医保支付方案，引导基层医疗机构形成常见病种高效诊疗路径，不断提升群众就医下沉的牵引力。 例如，本市创新提出对长期住院患者开展按病种床日付费的方式，即以住院床日为支付单元，在参照DIP聚类方式将长期住院疾病进行分组基础上，确定长期住院不同病种每床日的费用支付标准，根据患者不同疾病长期住院平均资源消耗水平支付医疗费用，避免了传统床日付费一刀切不合理的问题，更加贴近临床实际，进一步提高医保基金使用效益。

感谢您对基层卫生健康和医疗保障事业的支持。

上海市医疗保障局

2024年7月1日