对市十六届人大二次会议第0179号代表建议的答复

            办理结果：解决采纳

金迎代表：

您提出的“关于加强社区卫生中心医保基金支持”的建议收悉，经研究，现将办理情况答复如下：

本市医保部门始终重视发挥基层社区医疗机构作用，支持社区卫生服务中心高质量发展，通过多方面举措促进就诊下沉、基层首诊，形成合理有序的分级诊疗秩序。2023年，市政府办公厅印发了《进一步提升本市社区卫生服务能力的实施方案》（以下简称“《实施方案》”），医保部门按照《实施方案》要求，加强医保政策联动，会同市卫生健康委等部门出台了《本市医保进一步支持社区卫生服务能力提升的若干举措》（以下简称“《若干举措》”），重点在引导就诊下沉、满足就医需求、优化签约服务、推动提质增效等方面着手，支持促进本市社区卫生服务能力进一步提升，完善分级诊疗体系，充分发挥社区卫生服务在健康服务体系中的基础性作用。

一、关于“优化医保控费机制，加大医保基金增量向社区卫生服务机构倾斜”的建议。本市医保部门积极落实《实施方案》及《若干举措》关于医保总额预算向基层社区倾斜的有关要求，对社区卫生服务中心额外给予了一定增量，切实落实国家和本市关于“结余留用，合理超支分担”激励约束机制。同时，会同卫生健康、财政等部门，积极推动多元复合医保支付方式改革，提升医保基金使用效益。

二、关于“用好医保杠杆，推动分级诊疗”的建议。对于参保人员在不同级别医疗机构发生的医疗费用，本市医保部门制定了梯度报销政策，通过提高社区卫生服务中心医疗费用支付比例，辅以社区门诊诊查费减免等措施，积极发挥经济杠杆作用，助力参保人员更好地利用社区医疗服务。2023年7月起，职工医保参保人员在一级医疗机构的报销比例进一步提高，在职人员报销比例达到80%，退休人员报销比例达到85%-90%。城乡居民医保方面，参保人员在一级、二级、三级医疗机构的门诊费用报销比例分别为70%、60%、50%，一级医疗机构和三级医疗机构的报销比例最高相差20个百分点。

三、关于“引入科学定价决策机制，完善医疗服务价格动态调整机制”的建议。2022年，本市制定了《关于建立健全本市医疗服务价格动态调整机制的实施意见》，按照“设置启动条件、评估触发实施、有升有降调价、医保支付衔接、跟踪监测分析”的思路，建立起医疗服务价格动态调整机制，每年开展一次调价综合评估。在开展医疗服务价格调整时，注重发挥医疗机构的专业优势和参与积极性，调价方案中技术劳务价值为主的项目数量和金额上占总量的60%以上，不断优化医疗机构收入结构，体现医师技术劳务价值。本年度，我们对静脉注射、肌肉注射等部分医疗服务项目进行价格调升，这些项目也均在本市社区卫生服务中心开展。

四、关于“通过医保政策联动推动家庭医生制度发展”的建议。本市医保部门积极贯彻落实国家有关精神，配合卫生健康、财政等相关部门，自2018年起，在全市范围内实施了家庭医生签约服务费政策，通过“基本+绩效”的支付模式，发挥签约服务费的激励和导向作用，在促进社区卫生服务中心和家庭医生有序扩展签约覆盖面、持续提高签约服务质量、进一步强化基层健康管理等方面收到了良好效果。

五、关于“完善智能监控，强化基金监管”的建议。本市医保部门一直高度重视医保基金监管工作，采取多种措施加强日常监督和管理力度，着重推进以下几方面工作：一是贯彻落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》要求，明确各方职责，压紧压实医保基金常态化监管责任。二是按照国家相关工作部署，会同公检法、卫生健康和财政等部门，持续深入推进打击欺诈骗保专项治理，聚焦重点领域开展飞行检查。三是持续推进智能监控和大数据监管，深化智能监管子系统应用，加快构建事前提醒、事中审核、事后监管的全流程大数据监管体系，推进医保反欺诈大数据应用监管试点工作

下一步，本市医保部门还将继续落实好《实施方案》及《若干举措》有关要求，在基金支出允许范围内，积极落实对社区卫生服务中心的倾斜支持，谋划建立完善对定点医疗机构的考评机制，探索考评结果与“结余留用，合理超值分担”激励约束机制挂钩，通过综合举措，合理适度提升对社区卫生服务的支持保障力度，助力社区卫生服务中心更好提升服务能级、吸引就诊下沉、做实健康管理，增强人民群众健康获得感。同时，推动价格医疗服务价格更加体现技术劳务价值，支持医疗资源优化配置，调价额度向社区倾斜，关注跟进社区医疗服务项目开展情况，持续做好医疗服务项目管理工作。继续积极配合卫生健康、财政等部门，聚焦家庭医生能力提升和签约服务提质增效两方面要求，持续优化完善签约服务绩效考核指标，推动本市家庭医生签约服务高质量发展。

上海市医疗保障局

2024年5月20日