对市十五届人大三次会议第0555号代表建议的答复

办理结果：解决采纳

顾昊等代表：

您提出的关于“关于加大长期护理保险督查的建议”的代表建议收悉，经研究，现将办理情况答复如下：

本市开展的长期护理保险试点，对满足失能老人基本护理服务需求起到了积极的作用，受到了失能老人及其家属的欢迎。在稳步推进试点的同时，医保、卫生健康和民政部门围绕评估、服务两大关键环节，从基金监管、行业监管等不同角度协同发力，不断加强综合监管，确保长护险基金安全，维护参保人员的正当权利。

一、关于政策宣传

在试点初期广泛宣传长护险政策的基础上,目前医保部门对长护险的宣传，主要着重于以下四个方面：一是宣传长护险主要服务长期失能老人，为其提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理；二是宣传长护险是社会公共基金，取得全社会认同和理解；三是开展针对违法违规现象的警示宣传，号召广大人民群众自觉抵制；四是对各定点评估机构、护理机构进行宣传培训，引导其规范有序开展评估、护理等服务，共同形成良好的市场氛围。

二、关于评估督查

失能等级评估是长护险的“守门人”，本市长护险是用老年照护统一需求评估来评估失能等级的。近年来，医保、卫生健康和民政部门积极推动老年照护统一需求评估相关工作：一是为了使评估标准更科学合理，不断修订完善评估标准，几年来评估标准已从1.0、1.5升级到2.0版；二是先后印发《关于开展老年照护统一需求评估机构行业管理通知》《关于加强本市老年照护统一需求评估机构行业管理的通知》，推动评估行业和评估机构规范发展；三是加强评估员管理，开展评估员上岗、年度继续教育、新标准等培训，提高评估员业务水平，累计培训1.3万人；四是开展长护险评估专项检查，实现对定点评估机构监督检查的全覆盖，对发现存在违规行为的评估机构和评估员予以相应处理，情节严重者予以退出；五是为再次评估设置门槛，对已经接受过评估的老人，在未出现大幅度影响身体状态事件（如住院等）的情况下，不得申请状态评估。

三、关于护理督查

护理服务是长护险的核心内容，医保、卫生健康和民政部门采取了一系列举措，综合发力，确保长护险基金安全和护理服务质量：

（一）基金监管方面

市医保局采取了一系列措施来切实保障长护险基金的安全：一是注重制度建设，市医保局在牵头制订的《上海市长期护理保险试点办法》中，明确了定点评估机构、定点护理服务机构、参保人员或其他个人，经办机构及其工作人员发生违法违规行为、造成长护险基金损失时所需承担的责任。二是多措并举优化监管方式，在试点期间，市、区两级医保监管部门开展了多次针对长护险定点评估和服务机构的专项检查，积极受理、查办长护险举报案件。同时，为了适应长护险居家服务的特点，在监管中，医保部门还采取到护理服务机构实地检查与上门暗访护理服务对象相结合的方式开展飞行巡检。三是建立信息化监管系统，针对长护险基金监管对象分散、监管难度大的实际情况，医保部门利用“互联网+移动应用”技术，初步建立起了适应长护险服务形式的信息化监管系统，通过移动应用终端采集长护险过程数据，结合长护险基础信息及结算数据库，分别针对评估机构、服务机构、护理人员及参保人员等不同监管对象及执法人员，开发了相应的手机APP，实现全流程的移动监管。对于在监督检查中发现的违规情况，经核实违规费用后，医保部门全部予以追回，并以实际案例，警示护理机构、规范经营行为。

（二）行业监管方面

1.对养老机构加强监督管理。上海自年起，已连续2017三年持续开展养老院服务质量建设专项行动，对养老机构的消防安全、食品安全、服务运营、财务状况等进行地毯式大检查，并按照“一院一策”，逐项整改，整体提升养老服务质量水平。着力构建等级评定与日常监测相结合的质量综合评价体系。一方面，综合人员配备、设施设备条件、管理水平、服务质量、社会信誉等多个维度，对全市养老机构进行等级评定；另一方面，创制了包括三大类（服务提供、服务保障、服务安全）90项评价指标，对养老机构进行日常监测，结果分为优秀（大笑脸）、良好（微笑脸）、一般（平脸）、较差（哭脸）四个等次，方便老百姓直观识别。

2.对社区养老机构开展专项检查。在对社区养老服务机构进行日常监督管理的同时，2019年，市民政局委托第三方专业组织着重对本市提供长护险居家上门服务的社区养老服务机构开展专项督查。本次专项督查覆盖了全市220多家社区养老服务机构，实现了全覆盖。督查采取实地查勘、查阅文件资料、抽取服务对象调访等方式，对服务机构的服务质量、运行管理、人员配置、财务状况等工作进行了检查，对督查中发现的问题责令整改，有效提升了长护险服务质量。

四、关于扶持机构和培育队伍

在扶持护理机构和培育专业服务队伍方面，相关部门都予以了大力支持：一方面鼓励护理服务机构向品牌化、规模化发展，截至2019年底，全市共开设护理站296家，由社会资本投资设立的护理服务机构已成为提供长护险服务的主要力量；另一方面是不断提升护理人员能力水平，通过加大培训补贴，鼓励技能提升；给用人单位以奖代补，减轻用人成本；设立养老护理员专项基金，开展护理员培训和激励项目；与上海开放大学合作，举办“老年服务与管理”大专班；开展“寻找最美护理员”等各种社会宣传活动，发掘行业优秀代表等措施，加强养老护理员队伍建设；目前，我市已形成6.5万名具有一定专业能力的护理员队伍。

五、关于惩处措施

在长护险试点的推进过程中，医保部门一直高度重视对长护险违法违规行为的查处和惩戒，对涉及违法违规的机构及个人均予以了相应的处理。为了更好地打击长护险的违法违规行为，严惩定点评估机构、定点护理服务机构骗取长护险基金，以及参保人员骗取长护险待遇，医保部门在配合市司法局修订《上海市基本医疗保险监督管理办法》时，将对长护险的监督管理活动也纳入了《监管办法》的适用范围，并明确了长护险定点机构和参保人员出现骗取长护险基金、待遇，以及违反长护险规定的相关法律责任。目前，修订后的《监管办法》已正式印发，于6月1日起正式实施。

下一步，市医保局、市卫健委和市民政局将继续协作，着力推动以下工作：一是继续不断完善评估标准，对评估标准实施情况进行分析研究，及时呼应老年人和社会需求；二是继续加强对长护险定点机构及其工作人员开展等级评估、护理服务的监督管理，建立健全部门联动机制，不断加大行业监督、基金监管的力度；三是继续支持护理服务机构健康发展，推进护理服务人员职业技能和综合评价标准的统一，建立统一的费用支付体系和数据库；四是继续完善长护险监管相关的制度、机制，不断创新监管方式，探索长护险信用监管和综合治理。

上海市医疗保障局

2020年5月25日