对市政协十三届三次会议第0280号提案的答复

            办理结果：解决或采纳

胡苏云委员：

感谢您对于本市长护险试点工作的关心，您提出的“0280”号“关于长护险需求评估中的问题和改善的建议”的提案收悉，对于您提出的各项建议我们进行了认真研究，现将办理情况答复如下：

一、关于评估指标及评估机制

本市长护险试点中，一是由市卫健部门牵头不断完善评估标准。2017年11月，结合长护险试点过程中反映较多的过于强调疾病因素，对有关疾病因素权重进行优化，评估标准1.0版修改为1.5版。2019年，优化认知症评估的内容与维度、合理调整疾病权重，1.5版升级为2.0版。2.0版更加关注失智老人、服务导向，并对主观和客观评估项目适当调整，使评估结果更加符合老年人身体的实际状况。二是由市医保部门牵头优化评估机制，全面筑牢入口关。前端—严控“三关”，通过修订印发《上海市老年照护统一需求评估办理流程和协议管理实施细则（试行）》，规范初次评估、期末评估、状态评估申请规则，严控“申请关”。增加评估结果公示、状态评估双向修正机制，探索评估影像留存和评估机构区域招标等，严控“评估关”。结合评估标准2.0版升级上线，严控“标准关”。中端--推进家庭医生对失能老人签约管理，进一步发挥家庭医生团队评估员作用和对失能对象的健康管理作用。后端--探索评估大数据回溯评价机制，进一步指导各区和评估机构加强评估管理提供指引。同时，市卫健部门制定实施《上海市老年照护统一需求评估指南》，同步加强评估员培训。三是由市卫健、民政部门加强评估机构行业管理。委托第三方上海医健卫生事务中心作为市级评估机构，承担全市评估机构行业管理的日常事务工作，形成市区“1+36”的评估机构体系。建立市级、区级、评估机构内部三级质控体系，推进评估机构自我管理，不断推动评估行业、评估机构规范发展。

三、关于长护险待遇支付

本市长护险试点中，多部门共同研究，梳理出42项适合失能居家老人的基本生活照料项目和与基本生活密切相关的医疗护理项目，并为每个服务项目制定了服务标准和规范。基于居家照护和养老机构照护的不同特点，本市长护险采取了差异化的支付方式提供保障，其中居家照护实行将服务项目打包按次支付，养老机构照护实行按日支付。通过为失能老人制定合理的护理服务计划，安排服务项目，灵活适应不同失能状态老人对服务的差异化需求。后续，我们将积极做好配套研究，综合考虑多种因素，不断优化和完善居家照护和养老机构照护的长护险支付标准，引导护理服务的有序开展。

四、关于评估和服务的监管治理

长护险试点中，本市医保、民政、卫健、人社、发展改革、银保监等部门按照各自职责，积极沟通协调、分工合作，形成了互相联动的工作机制。同时，本市建立长护险经办信息系统，实现“申请受理、需求评估、护理服务、结算支付、监督管理”等环节在一个系统内闭环运行。经办信息与多部门进行共享，为统一需求评估和养老服务补贴政策衔接等提供了支撑和便利。

本市加强事中、事后的智能化监管，创新“互联网+APP签到”新模式，监督执法人员通过移动监管系统，线上实时监控、线下飞行巡检；加快构建“行业管理+基金管理”的综合监管机制，开展医保、卫健、民政、人社等多部门共同参与的专项治理行动，引导评估机构和服务机构规范发展，形成综合监管的震慑态势。医保部门按照“检查一批、约谈一批、整改一批、关停一批”的要求，开展专项检查，约谈评估和护理服务机构，对发现有违规行为的机构实施责令整改、通报批评、关停和暂缓支付等处里。

五、关于法律保障

配合市司法局修订《上海市基本医疗保险监督管理办法》，将长护险监管纳入范围，明确了骗保、违规的相关法律责任，并已于今年6月1日起正式实施。

对于您提到的根据不同的失能等级进行分类保障的建议，我们觉得非常合理并且具有借鉴意义。我们将积极推动养老服务体系建设和完善，构建机构—社区—居家的养老服务梯度保障，对完全失能老人，鼓励机构照护；对于半失能和其他失能老人，通过社区和居家照护逐步保障，进一步促进服务资源的有效利用，更好地满足老人的服务需要，尽可能维持老人生理机能和精神健康。

上海市医疗保障局

2020年6月15日