根据市委统一部署，市委第五巡视组于2021年7月21日至9月18日对市医保局党组进行了巡视，并于2021年11月9日反馈了巡视意见。根据党务公开原则和巡视工作有关要求，现将巡视整改情况予以公布。
一、履行整改主体责任的情况
（一）提高政治站位，增强巡视整改思想自觉和行动自觉
局党组充分认识到抓好巡视整改是践行“两个维护”的具体行动、是深入推进全面从严治党的必然要求、是促进医保各项事业发展取得新突破的重要契机，坚决扛起巡视整改主体责任。巡视反馈会后，第一时间召开专题党组会，深入学习习近平总书记关于巡视工作的重要论述，逐条研究巡视反馈意见，部署谋划整改落实方案，切实增强整改落实的责任感、使命感、紧迫感。
1月27日，局党组召开党史学习教育暨巡视整改专题民主生活会，班子成员认真对照检查、深刻剖析根源，开展批评与自我批评。此外，指导3家局属单位开好党史学习教育暨巡视整改专题民主生活会，进一步提高思想政治站位。
（二）强化组织领导，压紧压实巡视整改责任链条
成立巡视整改工作领导小组，局党组书记、局长任组长并承担第一责任人责任，以上率下直接抓，牵头召开多次党组会、巡视整改领导小组会议、征求意见座谈会等，把准整改思路方向，带领班子成员和各级党员干部积极推进整改落实；局领导班子成员任领导小组成员，全面履行“一岗双责”，主动认领整改责任，把抓好巡视整改工作作为重要职责。下设巡视整改工作专班，由直属机关党委、办公室、组织人事处、直属机关纪委组成，建立各处室、单位联络员机制，加强协调落实，增强工作合力。
制定巡视整改工作方案及问题清单、任务清单、责任清单，梳理出30个具体问题、提出77条整改举措，明确分管领导、责任部门及整改时限，层层传导整改压力，倒排工期、挂图作战、对账销号，确保整改到位、逐项落实。
（三）深化标本兼治，推动巡视整改与医保工作一体落实
坚持把抓好巡视整改与贯彻落实习近平总书记关于医保工作重要论述结合起来、与贯彻落实党的十九届六中全会精神结合起来，融入深化医改，融入全面从严治党，融入日常工作，融入班子队伍建设。对能够当下改的问题，做到即知即改、立行立改。对需要建立修订制度的问题，及时建章立制、堵塞漏洞，举一反三。对需要持续推进的问题，明确阶段性目标举措，通过抓重点问题整改带动全面整改。强化巡视整改成果运用，将巡视整改落实情况纳入年度考核重要内容，与领导干部个人年度考核结果相挂钩。
截至目前，巡视反馈的30项问题已经整改27项，持续推进3项。提出整改措施77条，已经完成69条，持续推进8条。已新建制度7项，修订完善11项。
二、巡视整改落实情况
（一）关于推动新时期医疗保障和医药服务高质量发展还不够有力的整改
1. 针对贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述不够深入扎实问题
一是深入学习习近平总书记关于民生和医保工作的重要指示批示，提高政治站位和思想认识。巡视整改以来，局党组及时传达学习党的十九届六中全会精神、中央经济工作会议精神、本市“两会”精神，围绕全会精神解读、党风廉政等举办中心组专题辅导报告。推进学思用贯通，把学习贯彻习近平总书记考察上海重要讲话精神和对医保相关民生工作的重要指示作为鲜明主题和突出主线，编印《上海市医疗保障“十四五”规划》。抓好“关键少数”和青年干部学习教育，举办局系统党务纪检干部培训班、“医保青年说”等活动，进一步提升理论素养、专业能力。
二是进一步加强深化医保改革工作的研究部署，协同推进“三医联动”改革任务落实。对标《“十四五”全民医疗保障规划》，研究本市推进药品和医用耗材带量采购改革的总体目标和工作方案，并细化落实。研究本市医保支付体系建设总体目标和框架方案，制定印发《DRG/DIP支付改革三年行动计划实施方案》及重点任务分解表，扎实推动各项工作落实。
三是推进药品集中带量采购常态化、制度化，逐步扩大带量采购药品品种范围。根据国家医保局工作部署，2021年组织3批次国家药品集采，106个通用名药品采购成功，中选价格平均降幅超过50%，胰岛素专项集采中选产品价格降幅达48%。落实质量控制、药品配送、药款支付等各环节的保障措施，完善未中选药品梯度降价等配套措施，确保中选结果平稳落地。组织“新华-崇明”区域医联体开展集中议价采购，2批14个中选品种价格平均降幅分别达31.7%和40.2%。
2. 针对履行医保核心职能存在短板问题
一是积极推动健全本市多层次医疗保障体系。制定《健全上海市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》，推动职工医保个人账户家庭共济使用。制定《关于印发上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）的通知》，及时将纳入国家医保目录的7个罕见病用药，纳入本市医保支付范围。同时，注重与罕见病基金会联合加强研究，积极探索多元筹资、多方合作的罕见病保障机制。会同上海银保监局等部门指导本市保险行业推出商业补充医疗保险“沪惠保”，惠及带病体、老年人等弱势群体，2021年首年投保人数达739万人。
二是深入推进长护险过程管理和制度建设，提升精细化水平。会同民政、卫健部门落实《关于加强本市老年照护统一需求评估及服务管理切实为群众办实事的通知》，推动行业部门加强质控管理。深入开展评估公示，指导本市16个区完善评估修正机制，进一步提高科学性和公正性。开展居家护理服务机构第三方综合评价，初步建立综合评价指标体系，进一步推动长护险居家护理服务机构连锁化、规范化、品牌化的发展。同时，主动加强监督管理，指导各区落实专项整治工作，加大违规现象检查处理。
三是在强化医保基金日常监管和完善机制两方面协同发力，提升基金监督管理综合水平。重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”和长护险领域的“假评估”“假服务”“假结算”等行为开展专项检查，加大处罚力度。集中整改期间，结合大数据筛查、问题线索，对62家定点医疗机构开展了检查，追款合计1867.63万元，罚款合计123.8万元。下一步将加强举一反三，对医疗机构重复收费、分解收费、自定标准收费等情况持续开展重点检查，依法依规严肃处理。加强市、区两级医保执法队伍建设，先后开展全市监管执法培训、医保执法人员全员培训。会同市卫健委修订《定点医疗机构门诊委托代配药有关规定的通知》，持续开展医保卡违规兑付现金乱象重点整治工作。强化欺诈骗保行为的打击能力，对涉嫌变卖药品等涉及刑事案件的人员，及时移送公安，2021年内已移送152人次。
四是加快推动医保“数字化”转型。制定形成医保数字化转型“十四五”重点项目清单，全面推进本市医疗保障标准化、智能化、信息化建设，推动国家医保信息平台本市全面落地并应用，实现医保智能监管、医药价格监测等功能。积极探索建立市区两级数据交换机制，组织开展信息系统和网络安全突发事件处置演练、网络信息安全培训、系统权限梳理和安全检查等，加强信息系统及网络安全管理。
3. 针对推动医保关键领域改革力度仍显不足问题
一是认真落实国家组织高值耗材带量采购中选结果，结合本市实际，逐步扩大本市试点品种范围。做好国家组织冠脉支架集采落地实施工作，研究制定冠脉支架集采结余医保资金留用政策，同步调整心脏介入类医疗服务项目价格，确保中选结果平稳有序执行。结合本市实际，组织开展普通冠脉球囊和药物球囊类医用耗材本市集中采购，中选产品价格平均降幅达81.8%。对已开展集采的品种执行情况加强跟踪评估，对尚未纳入国家集采和本市带量采购的用量较大、采购金额较高的品种，研究开展本市带量采购或带量联动外省市（联盟）集采结果，减轻患者费用负担。
二是进一步加强药品阳光采购管理，加大对虚高价格的监管力度。制定印发《关于进一步完善本市定点药店药品价格和中药饮片、配方颗粒“阳光采购”管理有关事项的通知》，提升医疗机构中药饮片阳光采购管理规范化水平。制定印发《关于公开议价医药产品违规情况处理有关事项的通知》，调整优化药品全面议价规则。针对规避阳光平台采购规则的行为，制定药品重点监控品种监管工作规范，完善阳光平台监测功能，加强监控力度。同时，研究建立定期在官网公布无外省市价格药品名单的机制，接受社会监督。
三是在全市范围内全面推进DRG、DIP付费国家试点工作，推进符合中医药特点的支付方式改革。会同有关部门联合制定印发《关于扩大本市按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点医疗机构范围的通知》，基本实现DRG市级医院全覆盖。制定印发《关于推进本市职工基本医保住院费用按病种分值付费（DIP）试点的通知》，实现DIP区属医院全覆盖。会同有关部门出台《关于印发〈上海市医保支持中医药传承创新发展若干措施〉的通知》，制定中医优势病种按病种付费试点相关政策，加快推进符合中医药特点的支付方式改革。
四是优化新增医疗服务价格项目管理机制，建立灵敏有度的医疗服务价格调整机制。按照“总量控制、结构优化、有升有降、动态调整”原则，实施新一轮医疗服务价格动态调整，涉及项目230项，科学测定医疗费用增长总量，合理确定调价范围和调价幅度。制定新增项目试行期管理工作方案，探索建立医疗服务价格分类形成机制，研究试行新项目医疗机构自主定价管理，同步优化调整新项目申报审议流程，加快受理审核进度。
五是进一步完善医保资金结余留用工作机制，确保资金按时足额拨付到位。制定本市落实国家药品集采医保资金结余留用政策的工作方案，建立规范化、常态化工作机制，按时足额拨付结余资金。“4+7”国家集采第二轮结余金额3.42亿、国家集采第二批结余金额1.63亿，已于2021年10月15日拨付到位。
（二）关于落实全面从严治党要求不够严格，责任压力传导不到底的整改
1. 针对党组主体责任落实有欠缺问题
一是牵住责任制牛鼻子，打通全面从严治党“最后一公里”。召开专题党组会研究全面从严治党主体责任落实情况，加强对意识形态责任制、工会及共青团工作的研究部署。认真学习贯彻《中共中央关于加强对“一把手”和领导班子监督的意见》，落实领导干部谈话制度，截至2022年1月底，局党组“一把手”对下级“一把手”和领导班子开展谈话26人次。认真召开巡视整改专题民主生活会，用好批评和自我批评的武器，做到见人见事见思想。
二是抓实抓细党风廉政建设，纵深推进正风肃纪反腐。建立完善“一岗双责”定期研判制度，班子成员对照《党风廉政风险防控责任清单》和《党风廉政建设责任书》，加强对分管处室、单位的指导督促。对党风廉政责任、巡视巡察、政治生态分析等发现的问题开展综合分析研判，形成年度责任清单。建立完善党风廉政建设责任制考核评价体系，将深化党风廉政建设、抓好作风建设、深化“四责协同”、审计、巡视、巡察整改落实情况等作为考核评价的重要内容。
三是进一步优化监督方式，形成常态长效监督合力。通过专项检查等形式开展日常监督工作，协调贯通各种监督方式，形成常态长效的监督合力。聚焦监督重点和关键环节，特别是局属单位“一把手”，推动从抓好“关键少数”向管住“绝大多数”拓展。巡视整改以来，对局属单位开展疫情防控、纪检干部规范用权、“吃公函”等专项检查，进一步建立健全制度规定。
2. 针对履行监督职责不够有力问题
一是强化日常监督管理，全面掌握驻在部门情况。驻局纪检监察组严格贯彻落实《中共中央关于加强对“一把手”和领导班子监督的意见》《上海市纪委监委关于加强对“一把手”和领导班子监督的实施方案》，综合运用工作调研、督查督办、听取汇报、座谈访谈等方式、全面掌握干部的思想、工作、作风、生活状况。落实《关于进一步健全规范驻局纪检监察组与驻在部门领导干部监督谈话制度的实施办法》，加强日常谈话，并完善谈话记录。巡视整改以来，驻局纪检监察组组长日常约谈了市医保局机关所有处室主要负责人共8人，带队调研了市医保局2家局属单位；对口联系人参加了局党组会、局务会等重要会议并提出监督建议，均被采纳；配合市纪委相关部门，赴浦东新区某门诊部，就飞行检查工作进行现场监督调研等，持续督促推动加大医保基金监管力度。
二是加大监督执纪问责力度，进一步把好定性量纪关。驻局纪检监察组对照市委巡视指出的相关人员案件中存在的问题举一反三，坚持实事求是、依规依纪依法，贯通运用纪法“两把尺子”，准确把握界限、宽严尺度和社会影响，深化运用“四种形态”并贯彻执纪执法全过程。强化问题线索办理结果的审核把关，明确对定性不准确的不予办结、对无结论的不予办结、对处理不恰当的不予办结。做到坚持原则、秉公纪法，把“严”的要求落实到问题线索研判处置和办理的全过程，依规依纪依法推进问题线索的核查工作，着力将问题线索查深查透。
3. 针对一些领域存在廉政风险问题
一是从严加强对行业协会的监管。进一步规范行业协会课题管理工作，明确对于委托开展的课题研究，必须由协会自行组织研究，做到即知即改、立行立改，并将其作为制度一以贯之。同时，加强协会内部廉政风险梳理排查，强化日常监管，推动协会规范管理。
二是聚焦药品采购重点领域强化廉政风险排查。制定印发《关于完善本市药品全面议价政策的工作建议》等文件，明确操作规范及信访处理流程，完善挂网政策，接受社会监督。优化全面议价“红黄线”预警机制，提出对普通医保药品、通过一致性评价药品议价采购政策的优化建议，有效防范药品挂网中的廉政风险。积极推进本市阳光平台与国家医保信息平台对接，修订完善《阳光平台系统信息变更操作规范（试行）》等工作规范，以签字权与操作权分离为原则，全面梳理系统权限，实时监控登录账号运行情况，做到关口前移。
（三）关于落实新时代党的组织路线不够到位，党的建设存在薄弱环节的整改
1. 针对民主集中制执行不够到位问题
一是进一步规范执行“三重一大”制度。严格执行《中国共产党章程》《中国共产党党组工作条例》和《中共上海市委常委会议事决策规则》等有关规定，重大事项严格按照党组议事决策的范围和程序执行，出席范围和决策程序进一步规范合理。同时，严格对照“三重一大”决策事项内容清单，进一步明确党组会、局务会议事决策内容界限，对拟上会议题进行审核预判，确保“三重一大”事项必须经局党组会研究决策。
二是指导3家局属单位落实好“三重一大”制度。指导3家局属单位制定和完善“三重一大”相关制度，进一步厘清各类会议决策内容界限、决策程序和相关责任，明确重大事项审议、大额资金使用等均由支委会审议决策，不定期进行台账检查。
2. 针对干部队伍建设存在短板问题
一是加强干部队伍建设统筹谋划，着力优化年龄梯次结构。加大局机关年轻干部招录和选拔力度，2021年局机关招录干部5名，2022年计划招录选调生2名；2021年局机关选拔任用80后正处级领导干部1名，职级晋升80后9名、90后1名。对局属单位干部队伍规划加强统筹指导，通过公务员招录、事业单位招聘等形式逐步提高年轻干部比例，2022年已选聘专技岗位人才2名，计划公开招录公务员3名。加大年轻干部培养锻炼力度，及时将具有发展潜能的优秀干部纳入组织视野，选派到重要工作岗位加以锻炼，逐步形成结构合理、梯次配置齐全的干部储备库。注重优化局属单位领导班子年龄结构，结合班子调整等情况，逐步降低班子平均年龄。
二是有序推进干部轮岗交流，统筹用好各年龄段干部。认真落实《关于加强局系统干部交流工作的试行意见》，对从事同一重点岗位工作任职年限较长的干部，根据工作需要有计划地安排交流。2021年局系统开展轮岗交流干部23名，其中含处级领导干部5名。指导局属单位建立并完善干部交流相关制度，并积极选派干部参与局系统挂职锻炼及交流。
三是健全干部监督管理相关机制，坚持严的主基调。常态化开展领导干部在社会组织兼职情况年度报告工作，对不符合兼职规定的干部，提醒并督促本人辞去社会组织兼职，并会同相关单位做好免职工作。进一步规范领导干部个人有关事项报告查核填写工作，专题培训补报内容，2021年我局随机抽查一致率达100%。研究制定《关于加强因私出国（境）管理工作的试行办法》，从登记备案、审批程序、证件管理和责任追究等多方面严格管理。
四是把好选人用人关，选优配强干部队伍。加强对领导班子和领导干部的分析研判，坚持德才标准从严，好中选优，科学配备党政正职。坚持老中青结合的梯次配备，大力发现培养使用优秀年轻干部，统筹运用提任、转任、调任、轮岗、交流等方式，改善干部队伍年龄结构、专业结构、经历结构等，确保搭配合理、优势互补，进一步激发干部的工作热情。
3. 针对基层党建工作不够扎实问题
一是健全完善机关党建工作机制，层层压实党建工作责任。制定形成2021年党建责任制考核暨党支部书记述职评议考核方案，细化24项具体指标以及2项加分项，明确评价标准，强化考核结果运用，推进考核测评更加科学客观。建立定期研究机关党建工作机制，年初专题研究部署工作要点，年中调研指导各党支部党建工作推进情况，年底总结各党支部工作亮点及存在的不足。同时，每季度组织召开党建联络员会议，形成抓机关党建合力。
二是深化模范机关创建，提升基层党建工作质量。深入开展模范机关创建活动，组织各党支部开展自查自纠，结合巡视发现的问题一体整改。严格执行“三会一课”、主题党日等制度，在党建工作提示及每月政治学习安排中加强督促指导。规范党支部工作记录，使用新版《党支部工作记录本》，定期检查并强化监督管理。严格落实《中国共产党支部工作条例（试行）》，指导局属单位党支部完成换届选举工作，指导局办公室党支部完成支委会补选工作。加强党支部书记、委员、党务干部能力建设，举办专题培训，抓好实务指导。
三是认真落实“一岗双责”，强化基层党建指导监督。严格执行《上海市医疗保障局关于加强全面从严治党“四责协同”机制建设的实施意见（试行）》，深化细化“四责协同”机制，形成知责明责、履责督责、述责问责的责任闭环。进一步落实党员领导干部双重组织生活和基层党建工作联系点制度，2021年局领导班子成员指导调研联系点党支部党建工作8次，指导开展民主生活会、专题组织生活会、讲党课等14次，与联系点党支部班子成员开展谈心谈话28人次，做到党建工作和中心工作一起谋划、一起部署、一起落实、一起检查。
4. 针对干部担当作为不够有力问题
一是持续加强理想信念教育，激发内生动力。围绕百年党史、总书记“七一”重要讲话、十九届六中全会精神等举办专题辅导报告，组织参观中共一大纪念馆等红色教育基地，研读习近平《论中国共产党历史》，加强学习交流，感悟中国共产党筚路蓝缕的革命精神。注重发挥先进典型作用，组织学习“七一勋章"获得者先进事迹，赴全国先进基层党组织崇明区医保中心开展现场学习，引导党员干部对标对表、比学赶超。召开局党史学习教育总结会议，巩固拓展党史学习教育成果、常态长效推进“我为群众办实事”，进一步深化学史明理、学史增信、学史崇德、学史力行。
二是完善干部教育培训体系，提升履职能力。实现分级培训、分类培训、应训尽训，举办本市医保系统处级干部培训班、新进人员培训班、局系统科级干部能力提升培训班、青年干部党史专题培训班、党务纪检干部培训班等6期，增强适应新时代发展要求的本领能力。丰富实践培养链，有重点、有计划地选派新进干部、青年干部及优秀干部到医保改革重点岗位、基层一线岗位、窗口服务岗位等开展轮岗锻炼，提高破解难题的能力。
三是优化干部考核工作，树立担当作为的风向标。完善干部考核评价机制，突出政治考核、作风考核和实绩考核，推进平时考核与年度考核相挂钩。改进考核内容，针对不同层级干部细化考核指标，体现工作内容的差异化。创新考核方式，设置工作创新奖，鼓励加强课题调研、创先争优。同时，强化考核结果的分析运用，将其作为干部选拔任用、评先奖优的重要依据。
四是持续推进常态化政风行风建设，提升群众满意度和获得感。开展全市医保系统范围内2021年度行风自评工作，及时进行查漏补缺。修订完善本市经办服务体验式评价对照表，指导各区进行对照改进，开展体验测评。持续完善信访工单记录和处办机制，对服务层面的问题做好立行立改，对政策层面的问题做好耐心解释，截至2021年底，处办率达100%。
（四）关于落实“不忘初心、牢记使命”主题教育检视和审计发现问题整改主体责任不到位的整改
1. 针对局党组落实整改主体责任不够到位问题
一是强化整改举一反三，持续严厉打击医保基金骗保问题。开展“清零行动”，加强系统梳理，制定16条筛选规则，并将筛查出的疑义数据作为2021年第二轮自查自纠、现场检查的必查项目，下发至各定点医疗机构，逐步予以清零。同时，注重将飞行检查发现的问题总结、归纳为具体规则，纳入智能监控规则库，实施常态化监管。进一步加大违法违规案例的曝光力度，会同上海电视台《案件聚焦》节目组制作专题报道，深入剖析租借、盗刷医保卡的典型案例，着力打造全社会关心、维护医保基金安全的良好氛围。
二是建立健全长效机制，确保低保人员应保尽保。对低保人员纳保工作认真查找风险漏洞和薄弱环节，建立每月主动筛查工作机制，对符合参保条件的，由市医保中心直接完成参保建立医保账户。截至2021年底，匹配符合居民医保参保条件的人员，共完成12批次49609人的自动建账，并做好持续跟踪管理。
三、下一步工作举措
下一步，市医保局党组将认真落实《关于加强巡视整改和成果运用的意见》，以驰而不息、久久为功的劲头，推进持续整改。
（一）强化政治意识，更加忠诚拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”
将习近平新时代中国特色社会主义思想作为观大势、识大局、防风险、破难题的强大思想武器，持续深入学习贯彻习近平总书记关于民生和医保工作的重要论述，持续深入学习贯彻习近平总书记关于党的历史和党史学习教育的重要论述，进一步巩固拓展党史学习教育成果，聚焦迎接党的二十大的胜利召开，不断加强政治机关意识教育，引领局系统各级党组织和党员干部用实际行动来诠释忠诚、诠释担当。
（二）强化责任担当，不断提升党的建设质量和水平
全面贯彻新时代党的建设总要求，压紧压实管党治党责任，深化细化全面从严治党“四责协同”机制，持续深化不敢腐、不能腐、不想腐一体推进。进一步完善党建工作制度机制，持续深化模范机关创建、机关先锋行动，扎实推动局系统各党支部全面进步、全面过硬。积极践行新时期好干部标准，加强系统谋划，加大教育培训力度，强化考核结果运用，着力培养充满激情、富于创造、勇于担当的高素质专业化医保干部队伍。
（三）强化整改韧劲，切实提高整改工作实效
注重常态化长效化机制建设，对已完成整改的27个事项，适时开展自查，跟踪执行落实情况，防止问题反弹回潮。对持续整改的3个事项，细化阶段性目标、举措，加大督促检查力度，确保取得实实在在的成效。注重从治本下手，着力在举一反三、建章立制上下功夫，健全完善内部管理制度，促进党内政治生态不断净化，干部作风再锤炼、精气神再提振。
（四）强化成果运用，推动本市医保改革发展再上新台阶
把落实巡视整改与完善医保制度体系结合起来，推进职工医保个人账户改革，完善门诊共济保障机制，持续抓好长护险精细化管理，推进建立因病致贫预警机制。把落实巡视整改与服务重大发展战略结合起来，加快新技术和新项目审批和纳保速度，逐步实现长三角药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录的统一。把落实巡视整改与加快医保数字化转型结合起来，完善药品耗材招采机制、深化医保支付方式改革、推进医疗服务价格改革，提高医保服务信息化、智能化水平，让人民群众有更多获得感。
欢迎广大干部群众对巡视整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时反映。
联系电话：021-23171193
电子邮箱：ybj01@shanghai.gov.cn
通讯地址：世博村路139号上海医疗保障局组织人事处（信封上注明“关于巡视整改落实情况的意见建议”）
邮政编码：200125
