各有关医疗机构：
根据《关于继续做好本市新增医疗服务项目价格管理的通知》（沪医保价采[2019]35号）要求，市医保局、市卫健委等部门开展了新增医疗服务项目价格集体审议。现对拟新增医疗服务项目价格（见附表）的相关信息予以公示，公示期7天（2021年8月3日-8月9日）。
相关医疗机构对公示内容有异议的，请在公示期内将书面意见加盖公章后传真至：68706150，联系电话：23171227。
上海市医疗保障局
2021年8月3日
附表：
拟新增医疗服务项目价格信息
序号 | 项目名称 | 项目内涵 | 除外内容 | 计价单位 | 最高价格标准(元) | 说明 |
1 | 耳鸣精准评估与声学治疗 | |||||
耳鸣副反应评估及心理声学检测 | 指使用调查问卷进行耳鸣副反应评估；在电声屏蔽室内，用耳机分别对左右耳进行多通道多模态精准耳鸣声匹配检测，出具检测诊断报告 | 次 | 150 | 限上海市第六人民医院 | ||
耳鸣声学干预治疗 | 指在已进行耳鸣检测诊断基础上，分别对左右耳进行调频调幅信号调控处理，并添加合适背景声多维度信号处理制定声学刺激信号，形成个性化声刺激调控治疗方案抑制耳鸣。 | 次 | 150 | 限上海市第六人民医院 | ||
2 | 时间间隔检测 | 指检测患者对连续声中无声间隔的反应能力。 | 耳 | 10 | 限上海市第六人民医院 | |
3 | 前庭诱发眼肌电位测定 | 指由气导声刺激眼外肌诱发的短潜伏期肌电位评估前庭耳石器功能。 | 次 | 150 | 限上海市第六人民医院 | |
4 | 前庭诱发颈肌电位测定 | 指由气导声刺激胸锁乳突肌诱发的短潜伏期肌电位评估前庭耳石器功能。 | 次 | 150 | 限上海市第六人民医院 | |
5 | 视频头脉冲试验 | 指使用高频自然的被动甩头刺激快速鉴别和定位受损半规管。 | 次 | 80 | 限上海市第六人民医院 | |
6 | 脊神经后内侧支射频消融术 | 射频套管针 | 次 | 800 | 限上海市第六人民医院 | |
7 | 咽鼓管功能检测 | 单侧 | 90 | 限复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 | ||
8 | 不可逆电穿孔肿瘤消融术 | 电极消融探针 | 次 | 8000 | 限上海市胸科医院、上海交通大学医学院附属仁济医院、复旦大学附属肿瘤医院 | |
9
| 氢呼气检测 | 含一次性接口等耗材及7次测量值 | 次 | 260 | 4次及以下测量值减半计收,限静安区中心医院 | |
10 | 胎盘生长因子/可溶性fms样酪氨酸蛋白激酶-1检测（电化学发光法） | 指通过定量检测人血清中人胎盘生长因子（PIGF）和可溶性fms样酪氨酸激酶-1（sFlt-1）浓度的比值，辅助诊断先兆子痫。 | 次 | 400 | 限上海交通大学医学院附属仁济医院 |
