各区医疗保障局，局属各单位，各有关单位：
现将《2019年上海市医疗保障工作要点》印发给你们，请认真贯彻落实。
上海市医疗保障局
2019年3月20日
2019年上海市医疗保障工作要点
2019年本市医疗保障工作的总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大、十九届二中、三中全会和中央经济工作会议精神，落实十一届市委六次全会和市政府工作部署，深入学习贯彻习近平总书记考察上海重要讲话精神，坚持“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的指导思想，把握稳中求进工作总基调，将防范化解重大风险摆在突出位置，处理好改革、发展与稳定的关系，切实保障和改善民生，让人民群众有更多获得感和更高满意度，以优异成绩迎接中华人民共和国成立70周年。
一、进一步健全完善医疗保障制度体系
（一）加强基本医保、居民大病保险和医疗救助的有机衔接
对标国家医保局《医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018—2020年）》，加强与同级民政部门工作衔接，按照权责清晰、待遇平移原则，做好医疗救助与民政生活救助在身份认定、待遇给付等方面的有序衔接。探索推进市、区统一的医疗救助信息化建设。优化医疗救助与基本医保、大病保险的制度衔接，发挥好医疗保障在精准扶贫中的托底作用。
（二）做好生育保险和职工基本医疗保险两项保险制度合并实施
按照国家有关要求，做好本市生育保险和职工基本医疗保险两项保险制度合并实施工作。进一步加强与人社、税务等部门协调沟通，做好政策和经办衔接，确保参保人的生育保险待遇不变，加强两个险种基金合并后收支运行的预算管理和风险监测。
（三）稳妥做好医疗保险费征管职能划转交接工作
根据国家及本市的统一部署，配合税务部门，分步实施居民医保、职工医保和生育保险等缴费征管职责划转工作。加强与人社、税务、财政等部门协调沟通，确保衔接有序。
（四）不断优化和调整相关政策
建立医保药品目录动态调整机制，将更多救命救急的好药纳入医保。回应民生关切热点，对部分临床使用广、参保人员负担重的诊疗项目及医疗器械，适度扩大医保支付范围、提高医保支付标准。继续完善医保个人账户自愿购买商业医疗保险专属产品政策。继续提高职工医保统筹基金最高支付限额。积极稳妥做好退役士兵基本医保接续工作。进一步完善城乡居民医保制度，研究完善筹资缴费机制。
二、推进关键领域重点改革取得新进展
（一）推进药品耗材招采改革
一是继续牵头做好国家组织药品集中采购使用试点工作。按照国家要求，积极做好联采办日常工作。会同有关部门制订实施方案并组织执行，确保中选品种质量、供应、使用和货款支付，同步执行未中选品种采购和使用限制、联动医保支付等措施，确保平稳运行。协同推进上海医药采购中心建设。
二是进一步完善药品“阳光采购”。全面执行药品议价挂网采购。实现医保定点药店与阳光平台的对接应用。优化推广药品采购第三方评价系统。
三是继续完善医疗器械“阳光采购”工作。通过与医保结算挂钩等措施，确保医疗器械全量线上采购。不断优化挂网议价规则，规范价格采集。研究探索实行医疗器械医保谈判、公开议价采购等分类采购新机制。
四是继续做好本市三批药品“带量采购”中标结果执行，不断总结完善机制。
（二）深化医保支付改革
一是加快推进医保支付方式改革。充分利用医保大数据以及病种CMI指数测算结果，开展病种的费用测算和支付方式改革探索。贯彻国家有关开展按病种付费改革的要求，积极申请在本市开展试点。
二是继续做好本市医保总额预算管理工作。优化医保预算数学模型的应用性和科学性，发挥院长协商协调机制作用，优化环节管理。支持区域医疗中心和医联体建设。
三是进一步完善家庭医生管费用机制。开展对家庭医生2018年度签约服务的绩效考核并拨付相应考核费用；通过建立激励约束机制，引导家庭医生合理控制签约病人的医保费用，协同促进分级诊疗建设。
（三）深化医疗服务价格改革
推进建立医疗服务价格动态调整机制，积极做好政策储备。对已有改革进行评估，研究建立以成本和收入结构变化为基础的调价机制，与药品、耗材费用控制政策联动，逐步提高体现医务人员技术劳务价值的服务价格，降低常规检查检验等价格。
结合机构改革的职能调整，完善定调价程序。完善新医疗服务项目准入机制，加快新项目进入临床应用。规范调整CT、MR等项目的计价方式。
（四）深化放管服改革，优化营商环境
一是提升医保“一网通办”政务服务效能。对参保人员办理就医记录册年度、门诊大病登记等高频次经办项目实现“一网通办”。依托互联网及移动端，提供个人医保线上经办服务，实现“双减”（减跑动、减材料），探索“双零”（零环节、零跑动）。
二是加大医保简政放权力度。再造审批流程，缩短审批时限、精简申报材料。适时调整“约定诊疗服务项目”审定范围。鼓励符合条件的社会资本投资的护理服务机构纳入医保。贯彻《关于推进本市健康服务业高质量发展加快建设一流医学中心城市的若干意见》，鼓励高水平社会办医疗机构参照公立医院同等价格政策或病种费用标准提供基本医疗服务。
三是按照尽力而为、量力而行的原则，进一步降低企业营运成本。继续按规定从医保基金中调剂资金作为长护险资金，不增加企业缴费。
四是继续支持和促进本市生物医药产业发展。进一步畅通医疗机构采购使用渠道，加快促进新技术应用于临床，及时将地产新药纳入医保目录，探索将创新医疗器械纳入医保支付。
（五）积极参与长三角一体化国家战略
一是认真总结前期试点经验，积极推进备案手段、费用结算、纠错流程便利化，让参保人员在长三角异地就医更方便。
二是稳步扩大门诊直接结算统筹区和医疗机构范围。力争实现苏浙皖三省地市级统筹区与本市各区主要医疗机构门诊直接结算全覆盖。
三是配合推进长三角一体化发展示范区建设。按照国家统一规划部署，积极配合长三角一体化发展示范区建设，探索在示范区内建立医保一体化服务管理新模式。
（六）进一步深化长护险试点改革
一是聚焦评估和服务两个重点环节，强化质量管理。借助基层社区治理力量和信息化手段，创新监管形式，加强过程监管。
二是加强对长护险试点的政策宣传，聚焦失能老人和家属，提高宣传的精准度，提高社会对长护险试点的认识程度，形成良好的舆论氛围。
三、进一步提升管理能力和水平
（一）进一步强化医保基金管理
一是持续深入打击欺诈骗保。在全面强化监管的基础上，针对本市医保监管的薄弱环节，确定1-2个专项治理重点，集中力量予以治理，巩固基金监管高压态势。
二是用好协议管理。修改完善定点医药机构服务协议，细化解除协议具体标准，强化医保协议 “退出”机制。及时总结医保协议管理经验，进一步完善定点机构体系规划。
三是健全部门联动机制。完善医保医师联合约谈机制。充分发挥卫生、医保联合投诉平台优势，加强综合监管，依法保障参保人员和定点机构合法权益。进一步完善与公安司法部门行刑衔接工作机制，加大打击力度、加快案件查处移送、加大震慑力度。
四是健全诚信管理机制。试行医保医师“记分”管理办法，通过实施记分管理，进一步增强本市医保医师诚信服务意识，引导医师规范诊疗行为。
五是加强法制建设。根据国家医保法制建设进程，适时修订本市医保监管办法，为医保反欺诈提供更强有力的法律支撑。按照国家要求，会同相关部门，联合制定本市医保举报奖励实施细则，促进形成部门协同、群众参与、社会监督的良好态势。
（二）着力防范化解重大风险
聚焦医保信息安全、特定人群风险稳控、药品供应保障等重点领域，进一步细化深化重大风险排查，切实做到无死角、无遗漏、全覆盖，着力明确关键风险点位，落实责任、细化预案、明确措施、做好演练。
（三）推进医保信息化建设
一是确保信息系统安全。加紧完成信息系统加固工程，改造系统软硬件，解决主系统及安全备份系统安全隐患。实施医保信息系统四期项目，尽快完成机房及系统迁移工作。
二是加强医保信息化、标准化建设。按照 “一网通办”要求，做好与市政府大数据中心数据对接。推进“阳光平台”二期建设。推进医疗机构通过阳光平台逐步实现在线货款支付。按照国家要求，进一步完善本市药品、诊疗项目、医疗器械、医师编码工作，做好与国家库对接工作。创造条件，争取成为国家医保信息化试点地区。按国家要求，做好个人纳税与医保信息系统对接工作。
三是提升医保监管精准化水平。探索运用大数据挖掘、人工智能等先进技术，加快推进医保信息监管平台建设。继续扩大推进定点零售药店人脸识别系统试点工作。结合市政府大数据中心建设，研究与公安部门人口数据库对接，逐步实现人脸比对和身份识别相结合。
四、推进全面从严治党，加强干部队伍建设
（一）坚持把政治建设摆在首位
坚决维护习近平总书记党中央的核心、全党的核心地位，坚决维护党中央权威和集中统一领导，在政治立场、政治方向、政治原则、政治道路上始终同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致，在医疗保障事业发展中，确保中央大政方针和市委市政府决策部署落到实处、执行有力。
（二）持之以恒推进党风廉政建设
持续开展正风肃纪，建立健全全面从严治党“四责协同”机制。严格贯彻执行中央八项规定精神，始终把纪律和规矩挺在前面，定期开展有针对性的廉政专题教育，坚持不懈整治形式主义、官僚主义等“四风”问题。加强廉政风险点排摸和风险防控，畅通投诉举报渠道，加大问责查处力度。加强窗口单位作风建设，主动接受社会监督，妥善处理群众反映的问题。
（三）扎实推进机构改革相关工作
按照本市机构改革统一部署，争取各区支持，确保区级医保机构及其职能与市级机构改革有效衔接，激发机构的活力和效能。完善相关法规和制度，理顺权责关系，建立科学合理、权责清晰的医保管理体制，确保上下贯通、执行有力，为提升医保管理科学化、现代化和精细化水平提供组织保障。
（四）建设高素质专业化干部队伍
坚持正确选人用人导向，突出政治标准，扎实推进干部选拔任用工作。加强干部教育培训，提高新形势下履行职责能力。加强干部监督管理，坚持严管和厚爱结合、激励和约束并重，完善干部日常监督管理制度和干部考核评价机制。
