关于印发《上海市基本医疗保障基金监督管理行政处罚裁量基准》的通知 沪医保规〔2021〕22 号

发布时间:2021-11-08  

各区医疗保障局、市医疗保障局监督检查所:

根据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《上海市基本医疗保险监督管理办法》《国家医疗保障局关于印发<规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法>的通知》,我局制定了《上海市基本医疗保障基金监督管理行政处罚裁量基准》,现印发给你们,请遵照执行。

 

上海市医疗保障局

2021118



上海市基本医疗保障基金监督管理行政

处罚裁量基准

 

第一条 为了规范本市基本医疗保障行政处罚裁量权行使,维护行政相对人的合法权益,结合本市医疗保障基金监督管理工作实际,制定本基准。

第二条 本市各级医疗保障行政部门实施基金监督管理行政处罚,就处罚种类、罚款幅度行使裁量权时,适用本基准。

第三条 行政处罚裁量,应当坚持合法原则、过罚相当原则、处罚与教育相结合原则。

第四条 行政处罚裁量,违法事实、性质、情节及社会危害后果等相同或近似的违法行为,同一行政区域行政处罚的种类和幅度应当基本一致。

第五条 基本医疗保障基金监督管理行政处罚分为警告、罚款。

警告适用于情节一般且未造成基本医疗保障基金损失的。

罚款按照一定金额的倍数确定或按照一定幅度的数额确定。

第六条 罚款按照一定金额倍数确定的,在细化具体倍数时可以精确至小数点后一位。

规定处骗取金额2倍以上5倍以下罚款医疗保障基金损失金额1倍以上2倍以下罚款的,原则上可以按照中间倍数确定;从轻处罚应低于中间倍数确定;从重处罚应高于中间倍数确定。

第七条 罚款按照一定幅度数额确定的,与结算有关的违法行为,参考情节与违法结算金额,以违法结算金额在情节幅度金额中的占比为基数确定罚款金额;与结算无关的违法行为可以按照法定最高罚款数额和最低罚款数额中间值左右确定罚款金额。从轻处罚应低于最高罚款数额和最低罚款数额的中间值确定,从重处罚应高于中间值确定。

第八条 同时具有两个以上从重情形、且不具有从轻或者减轻情形的,应当在违法行为对应的处罚幅度内按最高档次实施处罚。

同时具有两个以上从轻情形、且不具有从重情形的,应当在违法行为对应的处罚幅度内按最低档次实施处罚。

同时具有从重和从轻或减轻情节的,应当根据违法行为的性质和主要情节确定对应的处罚幅度,综合考虑后实施处罚。

给予减轻处罚的,依法在法定行政处罚的最低限度以下作出。

第九条 对当事人的同一个违法行为,不得给予两次以上罚款的行政处罚。

执法中发现当事人多个行为违反多条规定的,应当分别确定适用的裁量基准。

第十条 《上海市基本医疗保险监督管理办法》中的情节严重,包括下列情节:

(一)定点医疗机构和定点零售药店因违法行为进行基本医疗保险费用结算金额300万元以上的;定点评估机构和定点护理机构因违法行为进行基本医疗保险费用结算金额30万元以上的;个人因违法行为进行基本医疗保险费用结算金额或骗取长期护理保险待遇金额5万元以上的;

(二)因违法行为产生的费用结算金额虽未达到前款标准,但给社会或基金造成严重影响的。

第十一条 有下列情形之一的,应当不予处罚:

(一)未满十四周岁的未成年人实施违法行为的;

(二)精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的;

(三)违法事实不清,证据不足的;

(四)违法行为轻微并及时改正,未造成危害后果的;

(五)当事人有证据足以证明没有主观过错的,法律、行政法规另有规定的,从其规定;

(六)违法行为在二年内未被发现的,不再给予行政处罚;涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的,上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。

前款规定的期限,从违法行为发生之日起计算;违法行为有连续或继续状态的,从行为终了之日起计算。

(七)法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。

第十二条 有下列情形之一的,应当从轻或减轻处罚:

(一)已满十四周岁不满十八周岁的未成年人实施违法行为的;

(二)主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果的;

(三)受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的;

(四)主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据,并经查证属实的;

(五)积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的;

(六)主动投案向行政机关如实交代违法行为的;

(七)法律、法规、规章规定应当从轻或减轻处罚的其他情形。

第十三条 有下列情形之一的,可以从轻或减轻处罚:

(一)尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人有违法行为的;

(二)初次违法且危害后果轻微并及时改正的;

(三)法律、法规、规章规定可以从轻或减轻处罚的其他情形。

第十四条 有下列情形之一的,应当从重处罚:

(一)违法情节恶劣,造成严重危害后果的;

(二)责令改正拒不改正,或者一年内实施两次以上同一性质违法行为的;

(三)妨碍、阻挠或者抗拒执法人员依法调查、处理其违法行为的;

(四)故意转移、隐匿、毁坏或伪造证据,或者对举报投诉人、证人打击报复的;

(五)法律、法规、规章规定应当从重处罚的其他情形。

第十五条 办案人员在调查案件中,应当根据本基准所列影响行政处罚裁量的情节、情形,全面、及时、合法地收集相关证据,确保裁量客观公正、合理适度。

第十六条 本市各级医疗保障执法部门应当做好《医疗保障基金使用监督管理条例》与《上海市基本医疗保险监督管理办法》的衔接适用,国家有规定的按照国家规定查处,严格执行《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《国家医疗保障局关于印发<规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法>的通知》及本基准。

除法律、法规另有规定的以外,当事人的违法行为发生在新规定施行以前,具体行政行为作出在新规定施行以后,实体问题适用旧规定,程序问题适用新规定。但适用新规定对保护当事人的合法权益更为有利的,应当适用新规定。

第十七条 本基准可以作为行政处罚决定说理的依据,但不得直接作为行政处罚的法律依据,不得在行政处罚告知书、决定书中援引。

第十八条 本基准及细则所列的以上”“以下均包含本数。

第十九条 本基准及细则自20211115日起实施,有效期至20261114日。原《关于印发<上海市基本医疗保险行政处罚裁量基准适用规定>的通知》(沪医保规〔2020号)同时废止。

 

 

附件

 

上海市基本医疗保障基金监督管理行政

处罚裁量细则

序号

违法行为

适用依据

适用情节

裁量幅度

1

骗取医疗保障基金支出的行为

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条、第四十条、第四十一条第二款

骗取医疗保障基金支出的

处骗取金额2倍以上5倍以下罚款

2

定点医药机构造成医疗保障基金损失的行为

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条

造成医疗保障基金损失的

处造成损失金额1倍以上2倍以下罚款

3

定点医药机构未按照规定加强管理等行为

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条

责令改正拒不改正的

1万元以上5万以下罚款

4

定点医疗机构、定点零售药店违反《监管办法》规定的行为

《上海市基本医疗保险监督管理办法》第十六条

未造成基本医疗保险基金损失,但发生两次及以上的

处警告

费用结算金额在100万元以下,且未按要求整改的

3000元以上1万元以下罚款

费用结算金额超过100万元300万元以下的

1万元以上3万元以下罚款

情节严重的

3万元以上10万元以下罚款

5

定点医疗机构、定点零售药店严重违反《监管办法》规定的行为

《上海市基本医疗保险监督管理办法》第十七条

费用结算金额在300万元以下情节一般的

3万元以上10万元以下罚款

情节严重的

10万元以上30万元以下罚款

 

 

序号

违法行为

适用依据

适用情节

裁量幅度

6

定点评估机构和定点护理机构违反《监管办法》规定的行为

《上海市基本医疗保险监督管理办法》第十八条

未造成长期护理保险基金损失,但发生两次及以上的

处警告

费用结算金额在10万元以下,且未按要求整改的

3000元以上1万元以下罚款

费用结算金额超过10万元30万元以下的

1万元以上3万元以下罚款

情节严重的

3万元以上10万元以下罚款

7

个人违反《监管办法》规定的行为

《上海市基本医疗保险监督管理办法》第十九条

未造成基本医疗保险基金或长期护理保险基金损失,但发生三次及以上的

处警告

除第四项行为外,费用结算金额在2万以下,且未按要求整改的

100元以上1000元以下罚款

第四项行为骗取长期护理保险待遇金额在2万元以下的

100元以上1000元以下罚款

费用结算金额或骗取长期护理保险待遇金额超过2万元5万元以下的

1000元以上2000元以下罚款

情节严重的

2000元以上1万元以下罚款