关于本市尿毒症透析、肾移植术后抗排异和精神障碍等参保病人门诊大病和住院自负医疗费实行减负的通知 沪医保规〔2021〕12 号

发布时间:2021-08-04  

市医疗保险事业管理中心、各区医疗保障局、各区医疗保险事务中心、各定点医疗机构:

为了切实解决部分参保人员自负医疗费的特殊困难,现对本市职工基本医疗保险对象中尿毒症透析、肾移植术后抗排异和精神障碍等参保病人,在医保定点医疗机构门诊大病和住院(含急诊观察室)治疗中发生的符合基本医疗保险规定的自负医疗费实行减负,减负所需资金从本市地方附加医疗保险基金中列支。现将有关事项通知如下:

一、尿毒症透析、肾移植术后抗排异病人

(一)减负范围

本市职工基本医疗保险对象中尿毒症透析和肾移植术后抗排异病人,因病情需要,按规定在医保定点医疗机构进行门诊大病和住院(含急诊观察室)治疗中发生的自负医疗费。

(二)减负标准

项目

人员

原自负比例

减负后实际自负比例

门诊大病

费用

在职

15%

10%

退休

8%

5%

住院或急观起付线以上医疗费用

在职

15%

8%

退休

8%

4%

最高支付限额以上医疗费用

门诊

大病

在职

20%

10%

退休

20%

5%

住院

或急观

在职

20%

8%

退休

20%

4%

上述发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用,含治疗中使用乙类药品发生的自负医疗费用。减负后病人实际现金自负的费用,应当与实施药品分类给付前的现金自负费用相同。

二、精神障碍病人

(一)减负范围

本市职工基本医疗保险对象中精神障碍病人在本市各精神专科医疗机构发生的住院医疗费用中由个人自负的统筹基金起付标准以下部分。

精神障碍限于精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病。

(二)减负标准

在职职工统筹基金起付标准以下的费用减负85%,自负15%;退休人员统筹基金起付标准以下的费用减负92%,自负8%。

三、其他有关事项

(一)尿毒症透析、肾移植术后抗排异和精神障碍等参保病人减负费用的结算程序由市医疗保险事业管理中心另行制定,各区医疗保险事务中心负责减负的具体经办工作。

(二)参加总工会互助保障计划的尿毒症透析、肾移植术后抗排异和精神障碍等病人,完成自负医疗费减负后,再到总工会按照互助保障计划申请保障金。医疗机构已经减负的自负医疗费部分,不纳入总工会医疗互助保障计划的保障金给付范围。

四、本通知自2021816日起施行,有效期至2026815日。


上海市医疗保障局

202184

关于本市尿毒症透析、肾移植术后抗排异和精神障碍等参保病人门诊大病和住院自负医疗费实行减负的通知》 的政策解读