医保基金违法违规典型案例

（2022年第二期）

一、上海益丰大药房连锁有限公司三林路店违规结算医保基金案

市医保局监督所在核查公安机关移交线索中发现，上海益丰大药房连锁有限公司三林路店涉嫌违规使用医保基金。经调查核实，该药店存在留置参保人员医保卡、虚构医药服务等违法违规行为，涉及违规结算医保费用117698.36元。依据《上海市基本医疗保险监督管理办法》，对该药店作出责令退回违规费用、行政罚款588491.80元和解除医保服务协议等处理。

二、上海践行老年照护评估与健康促进社违规结算长护险基金案

市医保局监督所接到举报，反映上海践行老年照护评估与健康促进社涉嫌违规使用长护险基金。经调查核实，该评估机构存在使用无资质人员冒用有资质人员上门评估、A类评估员冒用B类评估员上门评估等违规行为，涉及违规结算长护险费用64800元。依据《上海市基本医疗保险监督管理办法》，对该院作出责令退回违规费用、行政罚款50000元、暂停长护险定点评估机构服务协议6个月等处理。

三、上海杨浦区高乐寿养老院医务室违规结算医保基金案

市医保局监督所接到举报，反映上海杨浦区高乐寿养老院医务室涉嫌违规使用医保基金。经调查核实，该医务室存在超标准收费、超限定用药等违规行为，涉及违规结算医保费用23783.94元。依据《上海市基本医疗保险监督管理办法》，对该院作出责令退回违规费用、行政罚款3166元。