医保基金违法违规典型案例

（2022年第三期）

一、曹某某出借医保卡案

宝山区医保局在对参保人曹某某门急诊就诊次数和医疗费用异常审核中，发现其涉嫌违规出借医保卡。经核实，曹某某自2021年4月至2022年11月期间将本人医保卡出借给他人冒名使用，涉及医保费用29520元。依据《上海市基本医疗保险监督管理办法》，责令曹某某退回违规费用，并处行政罚款1500元。由于曹某某的行为已涉嫌构成犯罪，依法需要追究刑事责任，按照有关规定将该案件移送公安部门进一步侦办。

二、夏某某冒名就医案

市医保局监督所收到举报线索，夏某某持他人医保卡就医。经核实，夏某某冒名就医涉及医保费用2327.6元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《上海市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》，医保部门责令夏某某退回违规费用，并处行政罚款8146.6元。

三、朱某某出借医保卡案

市医保局监督所收到举报线索，参保人朱某某多次出借医保卡。经核实，朱某某自2019年1月至2021年3月期间，利用本人医保卡为外地亲属配药，涉及医保费用4236.43元。依据《上海市基本医疗保险监督管理办法》，医保部门责令朱某某退回违规费用，并处行政罚款500元。