上海市医疗保障局2025年法治政府建设情况报告

发布时间：2026-01-29

2025年，上海市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大和二十届历次全会精神，深入贯彻落实习近平法治思想和习近平总书记考察上海重要讲话精神，全面落实十二届市委七次、八次全会部署，围绕国家和本市中心工作，推进医保法治政府建设各项工作取得成效。

一、深入学习贯彻习近平法治思想，切实履行推进法治政府建设工作职责

（一）深入学习宣传贯彻习近平法治思想

紧抓领导干部“关键少数”法治教育，把习近平法治思想、党内法规作为局党组理论学习中心组重点学习内容，组织专题学习研讨。将学习贯彻习近平法治思想纳入医保系统各级干部教育培训重要内容，围绕习近平法治思想、中央八项规定精神及其实施细则精神等内容开展专题授课，并通过“三会一课”、主题党日等形式，推进学习教育融入日常，抓在经常。依托高校编印学习材料就习近平法治思想以及新出台的法律法规做专刊解读。开展民法典宣传月和宪法宣传周活动，通过举办医保系统内知识竞赛、集体学习等形式加强对习近平法治思想和领导干部应知应会党内法规和法律法规清单学习。

（二）切实履行推进法治政府建设第一责任人职责

局党政主要负责人认真履行推进法治政府建设第一责任人职责，加强法治引领，及时传达学习有关法治政府建设重要会议和文件精神，并按要求开展年度专题述法。充分发挥局党组在推进法治政府建设中的领导核心作用，把法治工作纳入年度工作计划，与年度医保工作同部署、同推进，对规范性文件审核、公平竞争审查等内部制度进行完善。把“法治上海建设”作为各部门年度考核评价项目，细化明确具体内容。对完善城乡居民保险、助力优化营商环境等重大制度政策进行专题研究，亲自推进。在改革工作重大问题研究、文件起草、行政执法规范、矛盾化解、普法宣传等方面确保法律专业人员参与，并充分发表意见。

（三）提升医保队伍法治意识

组织医保系统法治干部参加年度医疗保障法治专题培训，提高医保立法、行政执法、执法监督、行政应诉能力。加强执法人员学习培训，定期邀请高校教授和律师为执法人员进行集中授课，切实提高执法人员法治思维和依法行政能力。强化警示教育，用好医保领域反面典型案例深入剖析，发放廉洁教育书籍，组织参观警示教育基地、观看警示教育片等，深化以案释纪。

二、2025年主要举措和成效

（一）服务本市中心工作

1.助力优化营商环境。出台延续阶段性降低职工医保单位缴费费率1个百分点政策。着力规范涉企行政检查，落实应用“检查码”具体要求，制定医保领域涉企行政检查中全面推行“检查码”的操作口径。持续依法开展轻微不罚事项，做好专用信用报告替代有无违法记录证明工作。

2.助力生物医药产业创新。会同金融监管部门，出台促进健康保险高质量发展助力生物医药产业创新“18条”举措，在支付机制、数据共享、服务模式、监管创新等方面全面强化医保商保协同衔接，推动商业健康保险和生物医药产业“双向”赋能。

（二）持续推进政府职能转变

1.稳步提高保障水平。推动参保长效机制落地，优化“一人一档”全民参保数据库建设应用，基本实现“应保尽保”。提高职工医保最高支付限额标准，推进城乡居民大病保险直接结算。优化生育保险政策，将参加职工医保的灵活就业人员纳入生育保险保障范围。持续完善长期护理保险政策，老年照护统一需求评估标准与国家要求全面衔接。指导推出2025版“沪惠保”，价格不变保障升级。完善医疗救助资助参保，规范救助对象医保就医管理。

2.优化医保管理服务。持续做好药品耗材集中采购工作服务，优化挂网规则、提高审核效率。优化“一件事”办理，“个人身后一件事”中“参保人员职工基本医疗保险个人账户余额一次性支取”事项，减少重复提交材料，实现线上线下同步办理。实现本市新生儿城乡居保参保“免申”办理。便利异地医保经办服务，全市已有717家定点医疗机构开通门诊慢特病跨省异地就医直接结算服务。“示范区医保服务体验中心”在青浦区揭牌，示范区联办事项达到17项。

3.加强数字惠民便民。上线“上海医保数字人”“商保计算器”等AI工具，构建起“从问到办”全流程智能化服务链。扩大“刷脸付”和“一码付”应用场景，全市约有1000余家定点机构上线刷脸认证支付功能，500余家定点零售药店试运行刷脸认证支付。扩大医保影像云试点范围，全市累计归集影像云索引超过1200万条。开展医保钱包建设工作，本市全域实现与全国各统筹区的医保钱包跨省转账功能。

4.创新基金监管机制。完善对定点医药机构相关人员的记分管理制度及部门间协同执法、案件移送机制，实现“监管到人”“处罚到人”。健全跨部门综合监管机制，明确各部门监管职责清单，推动多部门协同监管。推进信用监管，在浦东新区试点基础上，系统总结信用评价模型与分级分类管理经验，全面推广定点医药机构信用管理机制。加强对定点机构的合规指引，明确违规行为，提升定点机构主动维护医保基金安全的自觉性。推进智能监管应用，开发“多卡聚集”等20余个模型，推动门急诊和药店购药异常情形的智能识别与精准干预。“基于多源数据融合与AI技术构建长护险全域监管创新体系”“智慧医保全域融合监管新生态：基于大模型与智能体的协同治理技术”两个项目荣获2025全国智慧医保大赛一等奖。

（三）夯实医保法治基础

1.推进医保法规规章实施修订。做好《上海市医疗保障条例》的贯彻实施，统筹推进配套规章政策的立、改、废。开展法规规章常态化评估清理，报送《废止<上海市基本医疗保险监督管理办法>的清理意见》；开展完善生育保险地方政府规章重点难点问题调研，推动《上海市城镇生育保险办法》修订。

2.加强规范性文件管理。建立健全政策统筹和内容审核工作机制，完善行政规范性文件管理、公平竞争审查工作规范，明确增强政策整体性清晰性便利性等要求。完成行政规范性文件常态化评估清理，重点对49件文件实施效果进行评估，制发14件规范性文件，全面提升文件质量。根据要求专项开展涉及不平等对待企业法规政策清理和民营经济促进法涉及法规政策集中清理。委托第三方对涉及经营者经济活动的政策措施开展公平竞争审查。

3.提升重大行政决策质量。严格依照《上海市重大行政决策程序规定》《上海市重大行政决策事项目录管理办法》要求，做好事项申报、目录编制，履行法定程序推进重大行政决策，进一步提高决策质量。“2025本市职工医保待遇标准调整”作为上海市重大行政决策事项，按要求完成公众意见征集、专家论证、合法性审查等各环节决策程序。

4.梳理调整权责清单。按照集中梳理行政权力事项相关要求，完成医保部门权力事项的名称、类别、实施主体、行使层级等内容的比对梳理，进一步加强权责清单和“一网通办”办事事项协调联动。

（四）落实严格规范公正文明执法要求

1.落实行政执法“三项制度”。做好行政执法公示，强化“亮证执法”制度，按要求公示行政处罚信息。严格执法文书格式文本的运用，推动执法文书文本电子化、标准化。建立健全执法案卷管理制度、医保行政执法记录信息调阅监督制度。完善重大行政执法决定法制审核操作规范，建立健全行政执法法制审核争议解决机制。

2.规范检查和裁量。梳理医保执法事项，形成《执法事项清单》。以权责清单为基准，建立检查事项库与检查对象库。完成医保智能监管系统与全市统一综合执法系统的对接改造，实现与全市涉企行政检查规范化工作的有机衔接。聚焦整治乱罚款、乱检查、滥用职权等涉企行政执法突出问题，制定医保领域开展规范涉企行政执法专项行动工作方案。持续推进“风险+信用”监管，落实“两书同达”要求，稳步开展信用修复。将避免“一刀切”僵化执法作为执法重点问题开展执法评议。推动包容审慎监管，通过自查自纠、警示约谈等方式督促指导定点机构落实自我管理主体责任。

3.强化执法监督。制定本市医保系统年度行政执法监督工作计划，每半年开展一次执法效能评估。组织专家对医保执法案卷进行评查点评，规范执法程序、统一执法标准，防止“过罚不当”“类案不同罚”。开展医保系统行政执法案例征集评优，发挥行政执法典型案例指导作用，4个案例入选“2025年度上海市行政执法指导案例”。健全行政争议案件信息报送制度，对于被纠错的案件进行监督指导。

（五）依法接受各方监督

1.深化政务公开建设。医保部门组织开展“政府开放月”系列活动23场，持续打造“医保医企面对面”品牌活动，重点围绕国家医保药品目录和商业健康保险创新药品目录调整、本市生物医药新优药械有关支持政策、第十一批国家组织药品集中采购等主题，为企业提供政策解读和精准辅导。持续深化拓展政民互动和公众参与，加强政策听取意见和解读，依法规范答复信息公开申请。

2.妥善办理各类建议意见。办理人大代表建议和政协委员提案共133件，重点关注完善长护险政策、推动医保支付方式改革、推动商保医保有效融合、优化完善城乡居民医保相关政策、加强罕见病用药保障、完善药品耗材集采政策等。相关建议提案均在规定时限内办理完毕。

3.依法办理案件和信访。发挥法律顾问和公职律师的专业优势，做好行政复议和应诉工作，行政机关负责人出庭应诉率及旁听率均为100%。妥善办理各类信访事项，按期办结率均为100%。在处理矛盾争议过程中释法析理、举一反三，推动矛盾争议实质性化解。

（六）开展普法宣传教育

1.加强《上海市医疗保障条例》宣传。结合《条例》以及健全基本医保参保长效机制实施意见的落地实施，开展面向全市医保系统的政策培训解读会。组织宣讲人员赴各区开展《条例》深入宣贯，开展“学法典知医保”网络答题活动，广泛宣传民法典和《条例》相关内容，提高社会公众对《条例》的知晓度。

2.开展医保进高校宣传。全面开展“医保护青春健康伴学程”2025 年上海高校医保参保主题推广系列行动，联合高校建立34个高校参保经办服务点，招募“上海高校医保星推官”，在高校打造一支医保“明白人”宣传队伍。创作2025年上海高校医保参保主题推广系列行动主题曲《医保节拍青春续航》，征集参保主题卡通形象“医保JUMP”，制作推广高校医保科普课堂-医保基础知识篇宣传视频，不断提升大学生的医保知晓率和主动参保的积极性。

3.持续基金监管集中宣传。围绕“医保基金安全靠大家”主题，聚焦药品追溯码、强化医疗机构自我管理、医保支付资格管理等重点内容，宣传医保监管法规政策。加大典型案例宣传力度，在门户网站和微信公众号定期通报违法使用医保基金典型案例，与公安部门联合召开打击欺诈骗保新闻发布会，接受多家媒体采访报道，揭示“贩卖医保药品”“生育保险骗保”“伪造处方”“长护险套现”等违法行为的作案手法及法律后果，充分发挥警示作用。

三、存在的不足和原因

2025年本市医疗保障部门法治政府建设各项制度得到进一步强化,法治保障和推进作用进一步发挥。但基于新形势、新问题对法治政府建设的要求不断提升，医保法治力量总体薄弱，各项制度需要与国家宏观部署相衔接等原因，本市医保法治政府建设还存在法律法规学习内容较为单一，医保领域规章修订项目推进较为缓慢，数智化政务服务推进仍有瓶颈，执法程序和案卷管理仍存在瑕疵，法治监督缺少有效方式，普法责任落实力度不足等问题。

四、2026年主要工作安排

2026年是“十五五”规划开局之年，我局将持续以习近平法治思想为根本遵循，深入学习贯彻习近平总书记对全面依法治国工作和医疗保障工作的重要指示精神，按照国家和本市部署，围绕医疗保障中心工作，加强法治引领，推动医保系统法治政府建设各项工作提质增效。

（一）深入学习贯彻习近平法治思想

将学习贯彻习近平法治思想作为法治医保建设的突出主线，落实领导干部应知应会党内法规和法律法规学习制度，不断提高运用法治思维和法治方式深化重点领域改革、推动制度成熟定型、化解社会风险矛盾的能力。压实局党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，持续深入推进主要领导年度专题述法。

（二）夯实医保法治基础

研究十五五期间本市医保法规制度体系建设，修订完善《上海市城镇生育保险办法》。加强规范性文件管理，按计划及时“立改废延”。落实重大行政决策制度，推动更多项目纳入重大决策事项目录，确保决策程序合法。

（三）提升政务服务效能

按照国家和本市工作部署，深化本市医保系统政府职能转变，重点推进人工智能审核及监测分析，推动医保数字化智能发展，在优化医保服务、异地就医结算、医保基金使用监管、跨部门综合监管等工作中提升效能。

（四）规范行政执法行为

梳理权责清单、执法事项目录，理顺执法机制，加大医保基金领域执法监管力度。严格履行行政执法公示、执法全过程记录、行政执法决定法治审核制度，规范行政执法裁量权使用，落实涉企检查工作要求。健全行政执法配套工作制度，开展执法案例评选和执法案卷评查，促进案卷管理规范。

（五）深化行政法治监督

稳妥办理行政案件，促进实质解决行政争议。加强研究总结，形成发现问题、纠正行为、完善政策的良好闭环。推进行政机关负责人出庭率100%目标，适时开展出庭、旁听、讲评“三合一”活动。