2024年，市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，紧紧围绕中央和市委、市政府关于推进法治政府建设重要决策部署，持续加强制度建设，严格依法行政，稳步推进本市医保领域法治政府建设各项工作，为推动本市医保事业高质量发展提供法治保障。

一、主要举措和成效

（一）服务国家任务和本市中心工作

1.支持创新药械发展。贯彻落实《关于进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，依托“医保大数据创新实验室”，建立医院、医保与商业保险机构、医药企业间的数据合作利用机制。

2.鼓励商业健康保险发展。签约《加强基本医保和商业健康保险行业监管合作备忘录》，正式启动上海市“医保大数据创新实验室”应用，制定《医保大数据创新实验室运行规范》，开展本市医保商保直结试点。

3.助力优化营商环境。经市政府批准，2024年3月至2025年2月，阶段性降低职工医保单位缴费费率1个百分点。依托“一网通办”，优化涉企事项环节，实行不见面评审。积极落实市场主体专用信用报告代替有无违法记录证明工作。

（二）持续推进政府职能转变

1.加强事中事后监管。制定《上海市定点护理服务机构长期护理保险基金使用合规指南》《上海市定点护理服务机构长期护理保险基金使用常态化跨部门综合监管检查事项清单》，提供合规经营指引。根据行政执法体制改革情况，动态调整权责清单和执法事项清单，在执法检查工作中全面推广应用“检查码”。

2.优化医保经办服务。持续做好异地就医住院、普通门诊、门诊慢特病日常运维和服务工作，不断提升区域间、市区间、城乡间服务可及性。积极推动扩大门诊慢特病病种跨省直接结算扩围工作，在青嘉吴示范区推进建设医保经办服务体验中心。落实国家和本市要求，开展经办流程再造，推出“高效办成一件事”重点事项清单。制定《提升医保经办服务能力三年行动计划（2024-2026年）》、医疗救助经办管理规程、长护险护理服务操作规范及经办服务指南等，规范医保经办服务。

3.推进经办数字化转型。深化推广医保码建设及应用，优化第三方渠道商医保亲情账户绑定。拓展本市定点药店医保在线支付范围，指导医疗机构上线国家平台移动支付，探索医保“一码付”、“刷脸付”。持续推进异地就医费用直接结算，有序扩大门诊慢特病跨省直接结算病种数量。上线本市定点药店医保药品公开比价小程序，方便群众就近选择适宜药品。

（三）夯实医保法治基础

1.加强医疗保障领域立法。按计划推进《上海市医疗保障条例》立法工作，开展立法调研，广泛听取意见。配合做好《社会保险法》执法检查和专项调研相关工作。清理评估市政府规章，制定2025年规章立法计划。会同相关业务部门对《中华人民共和国医疗保障法》《上海市社会救助条例修正案》等40余件国家和本市法律、法规、规章、规范性文件提出修改意见。

2.扎实做好规范性文件管理。认真贯彻落实市委法治办、市司法局做好法规规章常态化评估清理要求，结合开展涉及不平等对待企业法规政策清理工作要点，重点对涉及定点零售药店、医药企业的文件进行评估，召开座谈会听取部分企业意见，完成4件政府规章、54件规范性文件、20件政策文件的清理评估工作。2024年共发布行政规范性文件6件，实现每件必审，准确把握公平竞争审查要求。

3.着力提升重大行政决策质量。将“调整上海市社会救助、最低工资、医保待遇标准”列入2024年度市政府重大行政决策事项目录，完成公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查和集体讨论决定等法定程序，做好文件上网、政策宣传等工作。

4.充分发挥法律顾问作用。加强外聘法律顾问工作情况的总结评议，在行政决策、文件评估、合同审核、案件办理、执法规范、矛盾化解等工作中，提高外聘法律顾问参与度，与公职律师形成合力，共同研究相关问题，提供法律意见。

（四）落实严格公正规范文明执法要求

1.多形式加强医保监管。落实全覆盖检查、飞行检查、专项检查、自查自纠等医保基金常态化监管。会同市法院、市检察院、市公安局等部门，聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，联合开展医保基金违法违规问题专项整治工作。制定《上海市定点护理服务机构长护险基金使用常态化跨部门综合监管改革实施方案》，确定长护险综合监管职责清单和联合检查指引。推进智能监管应用，根据本市医保“多卡聚集”模型预警线索与公安部门加强合作。

2.落实执法“三项制度”要求。建立健全行政执法法制审核争议解决机制，加强法制审核专业性。制定2024年度行政执法检查计划、定点医药机构、定点护理机构随机抽查计划。做好行政处罚信息公示，稳步开展信用修复，目前已完成信用修复案件55件。深入推进运用全市统一综合执法系统归集行政执法案件，推动执法办案“应上尽上”，执法案件数据“应归尽归”。严格落实《执法档案归档操作规范》《执法用语操作规范》《行刑衔接》《行纪衔接》等各项执法操作规范要求。

3.全面推进执法监督。制定《2024年本市医疗保障系统行政执法监督工作计划》，梳理形成医保领域行政执法突出问题清单。开展动态调整医保轻微违法行为不予处罚清单调研，进行执法评议推进免罚工作。邀请执法骨干、法律专家进行案卷评查，随机抽取执法卷宗开展“一卷一评”，实现“以评促学、以查促改”。参与2023年度行政执法“十大案例”及“指导案例”征评，其中市局1件案例获评上海市2023年度行政执法“十大案例”，市区4件案例获评“指导案例”。

（五）依法接受各方监督

1.妥善办理各类建议意见。截止11月，共收到建议提案121件，其中，主（合）办件41件，会办件80件。我局认真做好建议提案办理工作，均已在规定时限内办理完毕。

2.依法化解矛盾和办理案件。本市医保信访总量同比下降，按期办结率均为100%。对重点领域突出信访问题进行举一反三，找准共性规律，通过“解决一件事”，推动“解决一类事”，进一步提升信访治理效能，最大限度降低重复信访。

3.积极运用“数助治理”开展医保基金追偿工作。运用上海高院推送的涉医疗赔偿侵权案件相关数据，开展涉第三人侵权案件医保追偿工作。

（六）开展普法宣传教育培训

1.扎实做好法治宣传工作。4月，以“基金监管同参与，守好群众救命钱”为主题，组织开展全市医保基金监管集中宣传月活动。5月，联合华东政法大学举办第二届上海法治文化节“法治文化进校园——医保局行政诉讼‘三合一’模拟活动”。8月，市、区医保部门开展“政府开放月”系列活动。9月，以“人人参保有‘医’靠，家家健康享平安”为主题，组织开展基本医保全民参保计划集中宣传活动。12月“宪法宣传周”，市、区医保部门开展各类普法宣传活动，营造良好法治环境。

2.开展党员干部法治培训。将法治建设纳入市医保局干部教育培训年度计划，纳入各级干部培训重要内容。在本市医保系统处级干部培训班、科级干部培训班中，围绕解读《中国共产党纪律处分条例》等内容开展专题授课，深入学习习近平法治思想，引导党员干部依法行政。综合开展线下线上培训，提高运用法治思维和法治方式开展工作的能力水平，组织开展市区医保部门广泛参与的线下法治建设培训，运用“上海干部在线学习城”等平台，完成“依法履职能力与水平”线上培训。扎实开展党纪学习教育，组织党员干部参观警示教育基地。为处级以上领导干部配发《领导干部应知应会党内法规和国家法律汇编》《习近平法治思想学习问答》等重要读物作为集体学习及自学资料。积极参加市委依法治市办举办的学习贯彻习近平法治思想主题征文活动。编印《上海医保普法宣传工作简报》，及时传达国家、本市和医保各项法治工作要求和动态。

二、存在的不足及原因

（一）医保法治基础还需进一步夯实

随着国家医疗保障制度改革的不断深入，医保领域制度建设逐步完善，需要加快研究，结合实际做好贯彻落实工作，在地方性法规出台后，及时开展本市文件的清理评估，进行修订完善，为医疗保障事业高质量发展提供法制支撑。

（二）执法监督形式还需进一步拓展

局系统开展行政执法监督工作主要依托案卷评查、法制审核等方式，执法监督方式方法有待进一步丰富完善，运用信息化、数字化方式开展执法监督工作还需进一步增强。

（三）医保法治品牌还需进一步提升

市区两级医保部门高度重视法治工作，开展普法宣传，形成了一系列的好方法，好经验，但还需要进一步树立典型，推动用法治方法讲好医保故事，打造法治品牌，更好发挥法治固根本、稳预期、利长远的保障作用。

三、主要负责人履行推行法治政府建设第一责任人情况

（一）开展专题述法，履行法定职责

严格落实党政主要负责人第一责任人职责，加强法治引领，运用法治思维推进医疗保障各项工作，将普法责任制落实情况纳入局机关各处室、局属单位年度考核指标内容，并按要求开展年度述法。完善党组中心组学法制度，将学习行政复议法、宪法等纳入2024年局党组中心组学习计划，带头学法，通过集中学习和交流研讨进一步提升思想认识。

    （二）加强法制建设，积极推动立法

充分发挥党组在推进本市医疗保障地方立法中的领导核心作用，成立立法领导小组，定期听取有关工作汇报，及时研究解决有关重大问题。参加上海人大代表论坛，作题为“保民生促发展——上海医疗保障工作总体情况及立法内容”的主旨演讲，回答人大代表关切的问题。

（三）充实法治力量，确保依法决策

研究充实法治部门力量，充分发挥公职律师对法治建设工作的支撑作用。对局外聘法律顾问工作进行总结评议，召开座谈会听取各位顾问对医保法治工作的意见建议。结合医保局系统实际工作情况，形成《关于加强新时代法治工作队伍建设情况报告》。在各项行政决策中，注重听取公职律师、法律顾问的意见建议。

（四）完善法治考核，增强法治意识

根据市委依法治市委要求，对照2024年重点工作任务书，对涉及我局的重点任务进行全面梳理，并将相关工作进展情况报告市委依法治市委。推进法治上海建设考核各项任务，形成《2024年度法治上海建设工作考核责任分工》作为局系统各部门（单位）年度考核评价项目，进一步推动法治建设工作落地见效。

四、2025年主要工作安排

2025年，我局将继续坚持以二十大精神和习近平法治思想为指引，认真学习贯彻习近平总书记考察上海重要讲话精神，积极贯彻落实国家和本市的各项工作部署，紧紧围绕医疗保障中心工作，加强法治引领，推动医保系统法治政府建设工作落实落细。

（一）持续深化习近平法治思想学习

深入学习习近平总书记法治思想，贯彻落实市委、市政府关于法治工作的决策部署，局党组理论学习中心组带头学习习近平法治思想、党内法规和宪法法律法规等重点法治内容。定期更新领导干部应知应会党内法规和法律法规清单，推动领导干部自觉用习近平法治思想指导解决医疗保障领域实际问题。

（二）积极推进医保立法

做好《上海市医疗保障条例》贯彻实施工作，积极听取各方面意见建议。做好《上海市城镇生育保险办法》修订的准备工作。

（三）认真落实依法决策要求

做好报请市政府实施的重大行政决策事项的征集，以及我局重大行政决策事项的征集、目录发布和后续相关程序等工作。根据文件管理最新要求，修订完善规范性文件管理规范，完善内部法制审核程序，开展公平竞争审查评估。

（四）稳妥做好行政争议案件办理工作

稳慎处理各类行政复议案件。探索建立与行政复议机关及司法机关的协调机制，发挥好法制部门在案件办理中的协调作用。

（五）稳步推进行政执法监督工作

根据市委编办、市司法局要求落实好本市医保系统的行政执法监督工作，探索执法监督新形式，切实发挥执法监督工作的统筹协调、指导监督作用。

（六）有序开展法治宣传工作

全面贯彻落实“谁执法谁普法”普法责任制，明确重点普法任务，创新普法模式，注重培育法宣品牌，推动依法行政，提升干部队伍法治素养。

 

上海市医疗保障局

2025年2月8日