2023年是全面贯彻落实党的二十大精神的开局之年,市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神，学习习近平法治思想和中央全面依法治国工作会议精神，聚焦国家重大战略和全市中心工作，全面落实《上海法治政府建设规划（2021-2025年）》相关举措，为完善本市医保各项制度提供法治保障。
一、主要举措和成效
（一）服务国家任务和本市中心工作
1.落实国家健全职工门诊共济保障机制改革任务。稳步推进本市职工医保门诊共济保障机制改革，调整在职职工个人账户计入标准，降低门急诊自负段标准，提高门急诊共负段报销比例。配套出台扩大个人账户在药店的使用范围、开放定点药店门诊统筹报销等政策，进一步方便群众就医购药，减轻门诊医疗费用负担。
2.促进长三角医保公共服务便利共享。深化拓展长三角跨省异地门诊费用直接结算范围，扩大门诊慢特病试点医疗机构范围。推动示范区医保同城化建设，正式开展示范区异地购药直接结算试点。加强异地联动监管工作交流，签署《长三角地区医疗保障基金监管合作框架协议（2023年度）》，开展首次长三角区域省级医保基金联合检查。
3.助力优化营商环境建设。制发《完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，协同推进医药服务供给侧改革，鼓励生物医药企业创新。研究制定《上海市医疗保障领域轻微违法行为依法不予行政处罚清单》，落实“过罚相当”“处罚与教育相结合”的要求。
（二）持续推进政府职能转变
1.优化医疗保障管理服务。研究优化本市医疗器械管理机制的政策举措，对取得国家编码的本市目录产品，实施一口受理，提高申报办理效率。支持基层医疗机构高质量发展，出台医保支持社区卫生服务能力提升举措“15条”。升级“便捷就医服务”应用场景和“三电两付”服务建设，提供就医购药便捷流程。持续推动“免申即享”事项落地，提高医保服务事项的网办率。
2.健全事中事后监管制度。完善举报奖励办法，建立健全信用管理制度。落实全覆盖检查、飞行检查等医保基金常态化监管。实施“双随机、 一公开”监管，明确年度随机抽查计划，并按计划开展监管。《医保领域打击欺诈骗保专项整治项目》入选全市重点依法治理项目。全面推进智能监管系统落地应用与建设，不断完善和优化系统功能。强化药品和医用耗材价格常态化监管，加强价格监测体系建设。
（三）夯实医保法治基础
1.积极开展医保立法调研。成立调研工作小组，制定调研计划，推进各项调研工作。召开多场次座谈会、论证会，听取立法需求和建议，推动将《医疗保障条例》列为本届人大常委会五年立法规划正式项目。
2.全面评估清理规章文件。成立评估清理工作小组，对涉及医保的65件市政府规章、行政规范性文件开展全面评估清理，形成评估报告，及时启动立改废工作。
3.依法加强规范性文件审核。2023年共发布行政规范性文件12件，实现每件必审。准确把握审核要求，扩大听取意见渠道，确保文件符合合法性和合理性要求。
4.持续优化重大行政决策目录。进一步规范重大行政决策程序，确定并完成2项本市医保重大行政决策事项，包括“调整上海市民生待遇标准（职工医保待遇标准）”市政府重大行政决策事项，以及“定点零售药店纳入门诊统筹管理”局级重大行政决策事项。
5.充分发挥法律顾问作用。在行政决策、文件评估、合同审核、案件办理、执法规范、矛盾化解等工作中，提高外聘法律顾问参与度，与公职律师形成合力，共同研究相关问题，提供法律意见。
（四）落实严格公正规范文明执法要求
1.落实执法“三项制度”要求。下发《关于贯彻落实行政执法“三项制度”重点工作要求的通知》，推动市区执法部门按时完成各项工作。制定《行政处罚信息公示操作规范》，向上海市公共信用信息服务平台准确推送行政处罚信息，并按照要求开展信用修复工作。加强法制审核队伍建设，配足配强法核力量，进一步规范法制审核工作要求，扩大审核范围。
2.全面推进执法监督。创新案卷评查方式，对随机抽取的市区执法卷宗进行现场全面评查。邀请法官、教授、律师等专家参与点评，实现评查范围和案件种类“全覆盖”，案件质量和办案能力“双提升”。开展年度案例评选和案例宣讲，形成年度医保十大案例，其中5件入选市级指导案例。开展执法标准化建设，制定《上海市医疗保障监督执法标准化建设三年行动方案》，扎实推进落实各项标准化工作任务。
（五）依法接受各方监督
1.妥善办理各类建议意见。完善“一把手亲自抓、分管领导直接抓、办公室协调抓、职能部门具体抓”的建议提案办理工作机制，落实各方责任。2023年，共收到建议提案72件，均在时限要求内办理完结，办理结果没有“不同意”件，办理态度没有“不满意”件。
2.配合接受专项审计检查。配合审计署驻上海特派员办事处和市审计局开展审计项目，对审计发现的主要问题，制定整改措施，确保整改取得实效。
3.依法化解矛盾和办理案件。有效化解信访矛盾，提高信访办理工作效率。做好行政复议答复工作，促进行政争议实质性化解。配合法院、检察机关的函询、调研等工作。
（六）开展普法宣传教育培训
1.扎实做好法治宣传工作。一是开展医保宣传月活动。4月，以“安全规范用基金，守好人民‘看病钱’”为主题，组织开展全市医保基金监管集中宣传月活动。9月，以“全民医保手牵手 医保护航心连心”为主题，组织开展基本医保全民参保计划集中宣传活动。二是进一步丰富宣传形式。包括召开新闻通气会，围绕政策出台关键节点，及时准确做好重要医保政策的宣传和解读工作。制作的普法微视频在第十八届全国法治动漫微视频作品征集活动中荣获二等奖。三是组织开展“医保医企面对面”和政府开放系列活动。四是加强执法中普法，力争变执法现场为普法第一现场。
2.开展党员干部法治培训。加强领导干部守法普法意识，制定《上海市医疗保障局关于实施领导干部应知应会党内法规和法律法规清单制度的通知》，明确学习内容和学习要求等。开展医保系统处级领导干部、科级干部、法治干部、执法人员等多类型培训班，邀请专家教授作多项法治内容的专题授课。购买普法书籍《新时代党员干部应知应会法律法规汇编》，充分运用“上海干部在线学习城”等平台，引导干部开展法治内容自学。结合重要法律法规宣传时点，组织开展《民法典》《信访工作条例》《保密法》等专题学习。组织“进法院、观庭审、听讲评”活动，旁听行政诉讼案件以及专业讲评。编印《上海医保普法宣传工作简报》，及时传达国家、本市和医保各项法治工作要求和动态。
二、存在的不足
（一）法治政府建设工作尚有差距
近年来，中央和市委对法治政府建设工作的要求更趋细化，考核指标也更加明确。医保部门对标对表，需不断增强领导干部和工作人员的法治素养，全面把握法治要求，在各项基础工作达标的基础上，更要力争取得引领示范成效。
（二）本市医保领域法制体系尚未健全
本市医保领域的地方政府规章，出台时间较早，仍局限于单一保险的定位。经评估，内容已经不符合从保险到保障的改革要求。需要统筹构建本市医保领域法律制度框架，加快推进制定地方性法规，及时修订完善政府规章，为医疗保障事业高质量发展提供法治支撑。
（三）医保执法标准化建设尚需推进
《上海市医疗保障监督执法标准化建设三年行动方案》已开始实施，需要在监督执法信息化建设、综合执法窗口服务、内部流程再造、视觉系统升级、执法效果评价等方面，扎实推进落实各项标准化工作任务。
三、主要负责人履行推行法治政府建设第一责任人情况
（一）开展专题述法，履行法定职责
党政主要负责人高度重视法治工作，严格落实《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》相关要求，明确年度医保法治工作重点任务，全面推动医保地方立法调研。2023年1月，在党组会上进行专题述法。在各项决策中，注重听取局法律顾问的意见。
（二）推进主题教育，引领尊法学法
健全党组中心组学法制度，将学法内容纳入2023年局党组中心组（含扩大）学习计划。在会上，学习民法典、立法法、习近平法治思想等内容，并就学习体会进行交流发言。邀请专家专题讲授习近平法治思想，深入领会核心要义。
（三）完善法治考核，增强法治意识
将“法治上海建设”作为局系统各部门（单位）年度考核评价项目，并设置“依法行政”子项，进一步细化考核内容和工作要求，充分发挥考核“指挥棒”作用，增强各部门对法治工作的重视和配合程度。
四、2024年主要工作安排
2024年，我局将继续坚持以二十大精神和习近平法治思想为指引，积极贯彻落实国家和本市的各项工作部署，紧紧围绕医疗保障中心工作，加强法治引领，推动医保系统法治政府建设工作落实落细。
（一）健全领导干部学法用法制度
组织开展法治学习，实施好领导干部应知应会党内法规和法律法规清单制度。贯彻落实中央依法治国办以及市委依法治市委关于党政主要负责人专题述法工作的部署要求，组织开展党政主要负责人专题述法工作。
（二）加快医疗保障法律制度构建
积极推动医保地方立法工作，围绕本市需要通过立法深入推进的医保重点工作，广泛听取意见，抓紧抓好《医疗保障条例》起草。同步研究政府规章的修订完善，以及规范性文件的整合清理，逐步构建科学且符合地方医保特色的法制框架。
（三）落实法治政府建设各项工作要求
深入学习《法治上海建设规划（2021-2025年）》《上海法治社会建设规划（2021-2025年）《上海法治政府建设规划（2021-2025年）》，深刻领会三个规划要求，推动医保业务工作和法治工作同部署、同落实。落实新修订的《行政复议法》，发挥法制部门在案件办理工作中的协调作用，稳慎处理各类行政案件，推动行政争议实质解决，确保案结事了。
（四）进一步深化职能转变
落实“放管服”各项要求，提升医保现代化治理水平。持续推进智慧医保服务体系建设，深化医疗保障数字化转型。持续加强医保监督管理，探索建立跨行业、跨领域、跨部门联合监管机制和参保人员医保信用管理制度。
上海市医疗保障局
2024年1月11日
