2022年,市医保局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九届及历次全会精神，学习党的二十大精神、习近平法治思想和中央全面依法治国工作会议精神，聚焦国家重大战略和全市中心工作，同步推进法治与业务工作，为完善本市医保各项制度提供法治保障。

一、主要举措和成效

（一）服务国家任务和本市中心工作

1.落实国家和本市助企业纾困各项工作。率先出台本市政策，对相关行业、经费困难中小微企业等实施阶段性缓缴职工基本医疗保险费单位缴费部分。落实国家要求，9月-11月实施缓缴企业职工基本医疗保险费（含生育保险费）政策，并全面推行“免申即享”经办模式，助力企业纾困解难，同时切实保障好相关职工合法权益。制度性降低单位缴纳地方附加医疗保险费0.5个百分点。

2.做好疫情防控医疗保障工作。按照基金管理要求，做好新冠肺炎确诊及疑似患者救治、疫苗接种及核酸检测费用保障工作。迅速推进新版诊疗方案中新增药品临时纳保，及时下调本市新冠病毒核酸检测和新冠病毒抗原项目价格。支持社区及公立医疗机构开展“长处方”“延伸处方”“代配药”服务。出台恢复长护险服务工作的指引，指导各区统筹长护险服务和疫情防控。

（二）推进医保“放管服”改革

1.持续优化便捷就医服务。医保电子凭证普遍应用，医保“脱卡就医”“脱卡购药”实现定点医疗机构和零售药店全覆盖。完成全市120急救车的“智慧急救120医保直接结算”应用场景建设，实现医保“车上移动支付”全覆盖。推动电子票据应用落地落实，基本覆盖全市公立医院，拓展电子票据在医疗费报销“一件事”中的应用，实现报销“无纸化”。优化大学生持卡就医结算，在两家学校启动试点。支持“互联网+”医疗服务发展，140余家互联网医院纳入医保结算。市、区医疗救助信息共享平台实现“零申请、零材料、零跑动”线上闭环救助。积极对接“一网通办”，覆盖医保经办高频事项。

2.持续推进异地就医医保服务。优化异地门诊直接结算，异地门诊费用直接结算范围已扩展至全国31个省和新疆生产建设兵团共347个城市。首批6家医疗机构开展门诊慢特病异地就医试点。推动长三角医保公共服务便利共享，上线长三角信用就医结算服务，符合条件即可享受信用就医、无感支付。将“医保电子凭证一码通”应用范围拓展到长三角地区，实现市级医疗机构长三角异地“电子凭证一码通”。推动长护险延伸结算，新增延伸结算试点机构17家，并首次覆盖安徽省。

3.加强和规范事中事后监管。落实全覆盖检查、飞行检查等医保基金常态化监管。通过交叉互查的方式开展市级飞行检查，对各区的重点机构开展抽查复查。全面建立智能监控制度，整合市、区两级大数据监管平台资源，创新建设本市医保智能监管系统。同时，积极对接市统一综合执法系统。通过推行医保医师、药师违规行为记分管理，制定点医药机构医疗保障基金监管信用管理办法，逐步建立健全信用管理制度，构建完善以信用为基础的医保基金监管格局。

（三）推动医保制度供给规范化

1.积极推进医保立法工作。做好支持三孩生育政策配套工作，研究需要解决的问题，推进《上海市城镇生育保险办法》修订工作，完善本市城镇生育保险制度。积极参与长三角社会保障卡协同立法、妇女权益保障法、就业促进法等本市立法工作，就涉及医疗保障的相关内容进行研究论证。

2.加强行政规范性文件管理。严格落实国家和本市规范性文件制定要求，控制文件制发数量，提升文件制发质量，及时评估清理到期文件。配合国家医保局、市人大常委会做好计划生育内容法规、规章、规范性文件的清理工作。

（四）提升依法行政依法决策水平

1.严格执行重大行政决策程序。确定“调整本市民生保障待遇标准（包括调整低保及相关社会救助、最低工资等待遇标准）”、“制定上海市健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见”为2022年度上海市人民政府重大行政决策事项。完成公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查和集体讨论决定等法定程序。

2.形成促进公平竞争有效机制。落实公平竞争审查制度要求，接受公平竞争审查第三方评估。组织审查人员参加市级培训。落实国家组织药品、高值医用耗材集中采购中选结果，通过座谈会、专题会等方式，广泛听取医疗机构、生产配送企业等方面意见。

3.贯彻落实政务公开要求。持续提升医保政务公开标准化、规范化水平，提高医保部门工作透明度。建立政府信息管理动态调整机制，审查依申请公开或不予公开的文件，促进因情势变化可以公开的及时公开。

4.积极发挥法律顾问作用。在行政决策、立法评估、合同审核、案件办理、执法规范、矛盾化解等工作中，提高外聘法律顾问参与度，与公职律师形成合力，共同研究相关问题，提供法律意见。

（五）落实严格公正规范文明执法要求

1.推进实施行政执法“三项制度”。制定《关于做好2022年行政执法“三项制度”工作的通知》、《上海市医疗保障局监督检查所行政执法规范用语指引》，统一执法文书，确保记录规范化。加强法制审核队伍的正规化、专业化、职业化建设，充实法制审核力量。

2.规范行政执法行为。采取自查自评与抽查复查相结合的方式开展执法案卷评查，并组织指导各执法单位学习整改。组织开展优秀行政执法案例征集，报送参与市级评选，两个案例分别获评上海市2021年度行政执法“十大案例”和“指导案例”。加强研究医疗保障领域轻微违法行为免罚事项，梳理存在的执法问题。

3.加强执法人员管理。开展行政执法证清理，组织市级系统执法证申领培训和考试。建立医保执法人员培训工作机制，采取线上+线下相结合的方式开展《行政处罚法》等内容培训，举办医保基金监管政策“云课堂”系列讲座。开展全市医保执法人员专业知识竞赛。

（六）加强对行政权力的监督

1.办理各类建议意见。坚持把建议提案办理工作融入全局，重视解决建议提案反映的具体问题，将办理成果转化为增进民生福祉的具体行动，转化为改进工作的有效措施。2022年，共收到建议提案104件，均积极研究办理，已办理的情况中最终办理结果没有“不同意”件，办理态度没有“不满意”件。

2.接受专项检查。配合审计署驻上海特派员办事处开展上海市医疗保险和“三医联动”改革专项审计调查，配合上海市审计局开展上海市2021年度社会保险基金预算执行和决算草案审计，对审计发现的主要问题，制定整改措施，确保整改取得实效。

3.依法办理行政案件。做好行政处罚听证、行政复议答复等工作，对局属事业单位开庭的行政诉讼案件，同步落实负责人出庭要求。对司法部门提出的建议，及时落实，按要求答复。

（七）开展普法宣传教育培训

1.做好日常社会面政策宣传。医保政策出台后，充分运用局官方网站和公众号，发布宣传条目进行解读。通过《解放日报》《新民晚报》等主流媒体撰写专题文章，在电台、电视台制作专题节目。在官网上开设“法治宣传”专栏，维护好“上海医保服务”微信公众号。

2.开展基金监管法治宣传。以“织密基金监管网 共筑医保防护线”为主题，开展2022年基金监管集中宣传活动，加大违法违规使用医保基金案件曝光力度。推动各区结合区域特点，全覆盖辖区经办机构、定点医药机构、医保医师（药师）、参保人员展开宣传。开展基金监管先进经验和打击欺诈骗保典型案例征集活动。围绕《医疗保障基金使用监督管理条例》和医保监管领域执法案例，制作法治动漫宣传作品。遴选本市医保监管十大卫士，宣传典型事迹。

3.加强内部法治培训。将法治建设内容纳入干部教育培训必修课程，不断提升医保干部的政治素养和专业能力。邀请专家进行贯彻落实法治政府实施纲要、保密法、行政处罚法、行政复议法等专题讲座。结合重要时间节点开展普法宣传活动，在民法典宣传月，推动“自主学”、“就地学”、“专题学”，加强民法典学习。在宪法宣传周，组织执法人员进行宪法宣誓。开展“进法院、观庭审、听讲评”活动，提升干部法治意识和应诉能力。编印《上海医保普法宣传简报》，及时传达国家、本市和医保各项法治工作要求和动态。

二、存在的不足

2022年，我局针对去年法治工作中的不足，通过加强宣传培训、积极推动立法工作、推进信息化建设等方式，使医保法治政府建设工作开展形成了较为完善的流程，但依然存在不足：

（一）法治引领和法治导向思维还需强化。推动各级领导干部强化法治意识，距离实现用法治要求引领业务工作开展，用法治导向思维解决实际问题的要求还有差距。

（二）贯彻落实国家要求的效率还需提高。国家医疗保障制度改革的不断深入，各项制度逐步完善，需要加快研究，结合实际做好贯彻落实工作，完善工作流程。

（三）监管执法的程序和方法还需规范。医保法律法规和各项制度的出台完善，医保基金监管制度体系改革的深化，对行政执法规范化、处罚裁量标准化提出了更高要求，需要进一步规范。

（四）普法宣传的覆盖面和有效性还需加强。社会面对宣传方式的需求更趋多样，还需研究方式方法，加强执法普法，广泛普及医保制度和办事流程。

三、党政主要负责人切实履行推进法治建设第一责任人职责

（一）充分发挥局法治政府建设领导小组作用。局党政主要负责人为领导小组组长，履行推进法治建设第一责任人职责，明确年度医保法治工作重点任务，与中心工作同部署、同推进、同督促。健全并落实医保法治政府建设情况报告制度，党政主要负责人按季度听取相关法治工作进展情况，按要求完成年度述法。高度重视法治督察工作，认真查摆问题，研究对策建议。

（二）强化学习贯彻习近平法治思想的重要性。制定《上海市医保系统学习宣传习近平法治思想行动方案》，增强市区医保部门学习贯彻习近平法治思想的行动力、持续性，明确总体目标，落实具体措施。将法治课程纳入年度干部培训内容，听取习近平法治思想专题讲座。

（三）同步抓好法治工作与业务工作。在全面总结2022年工作与计划2023年工作时，明确年度医保法治工作重点任务，将法治建设作为考核评价项目纳入考核指标体系。在各项决策中，注重听取公职律师、局法律顾问的意见。

（四）重视加强医保法治工作队伍建设。听取医保法治工作机构和工作队伍建设调研情况。与相关部门研究医保编制设置，充实市区医保部门执法和法制审核力量。

四、2023年度推进法治政府建设的主要安排

贯彻落实党的二十大精神，根据本市法治政府建设工作要求，结合医保工作实际，2023年法治政府建设主要安排包括以下内容：

（一）强化党的领导，提升政治站位

深入学习、深刻把握党的“二十大”精神，以习近平法治思想为指导贯彻落实法治政府建设要求，充分发挥党组在推进法治政府建设中的领导核心作用，健全党组理论学习中心组学法制度。

（二）加强重点领域调研，完善各项制度

研究完善本市多层次医疗保障体系，推进人大立法进程。贯彻落实积极生育支持措施要求，清理管理措施，完成市政府立法工作项目。继续推动职工医保门诊共济保障机制改革，加强医疗救助兜底保障，深化长期护理保险制度，根据各项制度改革完善进程，及时评估清理规范性文件，做好立改废工作。

（三）落实“放管服”要求，优化保障服务   

研究数字赋能改善医疗保障服务，持续深化“便捷就医”、推进增设“互联网+”医疗服务价格项目工作、实现大学生持卡就医结算全覆盖。提高异地就医医保服务体验，完善跨省异地就医直接结算办法、稳妥长三角推动诊疗项目和医疗服务设施目录统一、继续推动长护险服务和结算向长三角延伸、探索长三角示范区内定点药店异地购药直接结算。

（四）健全监管机制，提高执法规范程度

全面运用智能监管系统，做好与全市统一综合执法系统的对接使用。重点研究规范化推进信用监管、新业态监管、智能监控等。持续开展行政执法“三项制度”评估，加强案卷评查，落实免罚清单，提升行政执法规范化、处罚裁量合理化水平。

（五）抓好宣传培训，形成良好法治氛围

落实医疗保障普法责任清单，压实普法责任、突出普法重点、加强普法指导。落实国家工作人员学法用法制度和领导干部应知应会法律法规清单制度，把法治教育持续纳入各级医保干部培训内容，不断提高党员干部尊法学法守法用法水平。