2021年,市医保局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和历次全会精神，学习贯彻习近平法治思想和中央全面依法治国工作会议精神，学习贯彻习近平总书记考察上海重要讲话和在浦东开发开放30周年庆祝大会上的重要讲话精神，聚焦国家重大战略和全市中心工作，同步推进法治与业务工作，为完善本市医保各项制度提供法治保障。

一、主要举措和成效

（一）服务国家任务和本市中心工作

1.协同保障落实国家各项任务。围绕服务保障浦东打造社会主义现代化建设引领区要求，积极落实习近平总书记在浦东开发开放30周年重要讲话精神，在浦东试点开展外籍人员参保新流程，为浦东海外人才建设创造医疗保障软环境。围绕发挥自贸试验区临港新片区试验田作用要求，积极配合立法部门研究临港新片区外籍人员医疗保险相关工作。贯彻落实党中央、国务院推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的决策部署，继续承担国家药品集采联采办职能，建立完善各项工作机制，完成第四批、第五批国家药品集采各项任务。

2.积极推进长三角区域一体化发展。推动长期护理保险服务结算向长三角延伸，本市老年人入住长三角区域养老机构实现异地结算。梳理长三角三省一市现有基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施项目，按照“支付一致”原则，形成统一的支付目录库（2021版）。开展经办服务“医保一码通”电子凭证应用试点，长三角示范区实现医保服务一站式联办，定点医院实现异地参保人员医保电子凭证就医直接结算。

3.依法提供疫情保障。落实优化新冠病毒核酸检测价格的要求，组织实施核酸检测项目价格调整。及时推出核酸检测和抗体测定项目医保支付政策，完善医保异地即时结算制。建立本市新冠病毒疫苗及接种费用专项资金，做好疫苗采购及时预付，疫苗和接种费用按时结算，建立专项工作联络机制。加强对疫苗采购价格和市场供应情况的动态监测。

（二）推进医保“放管服”改革

1.优化涉企办事流程。依托“一网通办”，对医保支付限定在特殊医疗机构使用的药品和诊疗项目，实现不见面评审。持续完善新增医疗服务项目价格集体审议程序和定价规则，新项目网上申报系统正式上线。优化可另收费一次性使用医疗器械目录动态调整流程，支持创新产品尽快投入临床应用。

2.解决群众急难愁盼问题。开展“我为群众办实事”实践活动，重点解决“120救护车院前急救费用刷医保卡直接结算”“推进医保电子记录册应用”等关注度高体验感强的项目。推进个人账户购买商业健康险工作，指导保险行业推出上海城市定制型商业保险产品。继续支持“互联网+”医疗服务发展，对常见病和慢性病复诊服务试行医保支付，同步实现医保在线结算。优化医疗费报销“一件事”流程，增加覆盖范围，改进用户体验，进一步“减材料”。

3.推行证明事项告知承诺制度。修订生育保险申领文件，优化申办流程，改造经办系统，打造线上、线下申请双通道。以承诺代替计划生育证明，减轻申领人负担，通过与相关职能部门的协同核查，加强事中、事后监管。

4.依法加强监督管理。依法核定医保行政权力，完成权责清单动态调整，明确执法事项。持续贯彻落实《关于本市推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》，完善代配药管理、举报奖励等制度，创新智能监控、药师记分等制度。

（三）推动医保制度供给规范化

1.积极推进医保立法工作。总结医疗保障领域立法情况，研究迫切需要解决的问题，配合全国人大开展《医疗保障法》立法调研。完成《上海市职工基本医疗保险办法》立法后评估，为完善本市职工基本保险制度奠定基础。研究确定2022年度政府规章立法项目。积极参与本市相关立法中涉及医疗保障内容的制定。

2.做好国家与本市各项制度的衔接。贯彻落实国家《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，研究确定本市职工医保优化改革方案。配合本市立法部门研究三孩生育政策配套措施，做好生育保险对参保女职工生育医疗费用、生育津贴待遇等的保障。全面实施《医疗保障基金监督管理条例》，制定本市监督管理办法与国家条例衔接适用指引。根据国家部门规章，完善本市定点医疗机构、定点零售药店管理制度。

3.加强行政规范性文件管理。对照减少重复文件要求，落实优化营商环境、促进公平竞争、取消证明事项、实现一网通办等规定，控制文件制发数量，提升文件制发质量，确保各项业务工作规范化开展。全面清理行政规范性文件，严格审核集中到期的延长文件，共清理到期文件64件，延长文件7件，修订或废止比例达89.1%。专项清理涉及计划生育内容行政规范性文件，及时完成修订。

（四）提升依法行政依法决策水平

1.严格执行重大行政决策程序。确定“调整本市民生保障待遇标准（包括调整低保及相关社会救助、职工医保等待遇标准）”为2021年度上海市人民政府重大行政决策事项，完成公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查和集体讨论决定等法定程序。

2.形成促进公平竞争有效机制。落实公平竞争审查制度要求，梳理涉及市场主体经济活动的工作，制定公平竞争审查工作规范。邀请反不正当竞争领域专家对市区两级工作人员开展公平竞争审查培训。加大涉企政策听取意见力度，持续开展“医保医企面对面”活动，同时通过座谈会，政策咨询会、网上公开征求社会意见等多种形式征求意见。

3.贯彻落实政务公开要求。制定《上海市医疗保障局信息公开规定》，按照综合政务、重点工作、权力事项、服务事项四个大类对需要公开的二级事项进行梳理，形成局政务公开标准化目录。

4.积极发挥法律顾问作用。开展外聘法律顾问任期到期总结评议工作，在评价优良的基础上，完成续聘。在行政决策、立法评估、合同审核、案件办理、执法规范、矛盾化解等工作中，提高外聘法律顾问参与度，与公职律师形成合力，共同研究相关问题，提供法律意见。

（五）落实严格公正规范文明执法要求

1.推进实施行政执法“三项制度”。对市区两级执法单位落实情况进行排摸，形成2020年度落实情况汇总。制定《关于贯彻落实2021年行政执法“三项制度”工作的通知》，在国家和本市执法依据更新后，及时调整执法公示平台公示内容，完成行政处罚裁量基准修订及统一文书修订。制订执法装备使用管理规定，不断提高全过程记录水平。

2.综合运用监管方式。将推进“双随机、一公开”作为医疗保障基金监管的基本手段和方式，结合投诉举报、数据监测等，形成常态化监督管理机制。做强做深行刑衔接，从市—区、医保—公安四个维度，健全“两横两纵”协作机制；聚焦重大案件的联合处置，明晰路径，完善医保-公安-卫生-药监等部门间的信息互通机制。形成向纪检监察机关移送问题线索机制，发挥联动作用，强化对违规违纪违法行为的责任追究。

3.开展系统执法案卷评查。对市区两级执法单位2020年度行政处罚案卷开展评查，就发现的法律适用、执法程序、处罚裁量、文书制作、案卷归档等方面问题，指导执法部门做好整改，提高执法规范化水平。

（六）加强对行政权力的监督

1.办理各类建议意见。把建议提案办理工作融入全局，重视解决反映的具体问题。2021年，共收到建议提案108件，均积极研究办理，已办结的情况中办理结果没有“不同意”件，办理态度没有“不满意”件。根据中央信访工作联系会议要求做好集中治理重复信访、化解信访积案专项工作，化解率为90.2%。

2.接受专项监督。配合国家审计署上海市社会保险审计组开展2020年上海市社会保险基金审计，对审计发现的主要问题，制定整改措施，确保整改取得实效。认真贯彻市委巡视工作部署要求，全力配合巡视组完成各项任务，对巡视发现的问题，认真查不足、找原因、补弱项。配合做好医疗救助资金专项审计工作。

3.加强内部监督。健全完善内部审计制度，坚持刀刃向内，把配合审计工作开展、审计问题整改等情况纳入综合考核、领导班子民主生活会及党风廉政建设责任制检查考核范围。积极履行行政复议应诉职责，查明案件情况，加强释法说理，实现案结事了。2021年共办理行政复议案件3件。

（七）开展普法宣传教育培训

1.做好日常社会面政策宣传。医保政策出台后，依托政务官网、公众微信号、新闻媒体进行政策解读。通过邀请专家上电视、制作宣传短片、党政主要负责人参加《2021民生访谈》直播间等方式，就热点政策、重点工作进行宣传。

2.开展基金监管条例专项宣传。《医疗保障基金监督管理条例》出台后，4月在全市组织开展以“宣传贯彻条例，加强基金监管”为主题的集中宣传月活动。开展主题海报设计大赛、知识答题赛等宣传竞赛活动；举办“贯彻落实《条例》完善医保欺诈行刑衔接”主题论坛。以宣传月为起点，将普法宣传贯穿全年。通过“进社区、进医院、进药店、进机关、进企业”，“上强国、上微信、上报纸、上抖音、上电台”等“五进五上”形式，在面上广泛开展宣传，以案例警示，增强震慑。

3.加强内部法治培训。将法治建设纳入2021年度市医保局干部教育培训计划，在系统处级干部、科级干部培训班上分别开设城市治理能力与水平、习近平法治思想课程，提升法治意识和依法行政水平。开展保密法专题讲座，法治专项培训，邀请专家就保密法、行政处罚法、规范性文件管理等内容进行授课。开展宪法宣传日活动，组织执法人员进行宪法宣誓，对执法人员进行培训，涉及习近平法治思想、基本法律知识和医保业务政策多方面内容。编印《上海医保普法宣传简报》，及时向市区医保干部传达国家、本市和医保各项法治工作要求和动态。同时，突出抓好《宪法》、《党章》、党内法规条例、以及党风廉政等内容的学习。

二、存在的不足

2021年，针对去年法治工作中的不足，通过加强宣传培训、统筹市区法治工作、推进信息化建设等方式，使医保法治建设工作开展形成了较为完善的流程，但依然存在不足：

一是各项制度与落实完善的要求还有差距。随着国家医疗保障制度改革的不断深入，提出了一系列新目标新要求，需要结合本市实际，对标对表，贯彻落实，完善各项制度，推动本市医疗保障法律体系成熟完善。

二是办事流程与高效便捷的需求还有差距。在医保领域“放管服”各项工作开展过程中，广大群众提出了更高需求，促使各医保部门深入调研，在法治的框架内，确保实现“民有所呼，我有所应”。

三是行政执法与统一规范的标准还有差距。国家法律法规规的修订，医保基金监管制度体系的改革，对市区医保执法部门提出了更高标准，对医保违法违规行为的把握和处罚裁量基准的运用方面还有待提高。

四是宣传培训与普法教育的目标还有差距。相较于医疗保障业务学习、党风廉政教育学习而言，法治理论和行政法律法规的学习略显薄弱，需要进一步提高广大医保干部运用法治思维和法治方式推进工作的能力和水平。

三、党政主要负责人切实履行推进法治建设第一责任人职责

1.充分发挥局法治政府建设领导小组作用。党政主要负责人为领导小组组长，履行推进法治建设第一责任人职责，并进一步压实局机关处室、局属单位主要负责人法治建设责任。建立医保法治政府建设情况报告制度，结合工作实际细分28项具体工作举措，明确报告部门、分管领导和联络员。推进市区两级医保部门协同开展相关工作，全面掌握医保法治工作动态。

2.深入学习宣传贯彻习近平法治思想。结合“四史”学习教育，将学习贯彻习近平法治思想纳入局党组理论学习中心组学习的重要内容。深入学习《习近平谈治国理政》，充分认识习近平法治思想的重大意义，深刻把握精神实质和核心要义。传达学习市委全面依法治市工作会议精神，解读《上海市法治政府建设工作要点与责任分工》。

3.同步抓好法治工作与业务工作。在全面总结局系统2020年工作基础上，审定《上海市医疗保障局2020年法治政府建设工作情况报告》，在官网公开。年初谋划2021年工作，明确年度医保法治工作重点任务，确保与业务工作同部署、同推进、同督促。年中按季度听取医保立法后评估、规范性文件清理、案件处理等工作开展情况。年末按要求做好述法工作，将法治建设作为考核评价项目纳入考核指标体系。

4.认真落实法治督察各项要求。领导小组部署推进，党政主要负责人就医保法治督察工作作出批示，分管领导召开工作会议进行部署。法治部门制定方案，细化与医保职责相关的工作并明确责任分工，提出落实要求。各处室、直属单位的领导小组成员指定专人开展部门自查。在总结工作的基础上，深挖问题短板，提出对策建议。

四、2022年度推进法治政府建设的主要安排

医保部门在完成2021年各项工作任务中切实贯彻法治政府建设的要求，建立市区联动报告制度，从服务全国和全市中心工作出发，解决主要问题入手，深入推进放管服改革，完善各项制度，优化工作程序，加大宣传培训力度，法治观念和依法行政水平不断提升。2022年将紧紧围绕党中央和市委市政府关于推进法治政府决策部署要求，持续落实党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，重点做好以下几方面工作：

（一）强化党的领导，提升政治站位

深入学习贯彻习近平法治思想，充分发挥党组在推进法治建设中的领导核心作用，带头尊法学法守法用法，自觉运用法治思维和法治方式。健全并落实党组理论学习中心组学法制度。

（二）加强重点领域调研，完善各项制度

扎实推进市人大、市政府的立法项目，根据法律法规的修订情况，同步完善生育保险制度。落实建立健全门诊共济保障机制要求，完善职工保险制度。总结大学生持卡就医结算试点经验，部分区医疗救助试点经验，完善居民医保、医疗救助政策。跟进国家立法动态，开展本市多层级医疗保障相关调研。

（三）落实“放管服”要求，优化办事流程  

优化调整新增医疗服务价格项目申报审议流程，优化新增医疗服务项目、医用耗材纳入医保支付流程。提高群众办理医保业务便捷度，做好医疗费报销“一件事”，进一步提升医保电子证照的归集范围。拓展长三角医保一体化异地就医工作，全面实现异地结算及经办服务“医保一码通”。

（四）健全监管机制，提高执法规范程度

  健全基金监管长效机制。以智能监控、智能审核为“双驱动”，促进行政执法、协议管理、信用管理“三位一体”监管模式的融合发展。加强药品、医用耗材和医疗服务项目价格的日常监测，推进相关价格监测信息平台建设。完善医药企业信用评级和信用修复工作机制。继续深入推进执法三项制度，统一规范执法行为，就落实情况开展评估调研。

（五）抓好宣传培训，形成良好法治氛围

继续深入学习习近平法治思想、法治政府建设实施纲等文件精神，准确把握内涵要求，重点聚焦宪法、党内法规、基本行政法律法规等内容，提高广大医保干部的法治理念和依法行政水平。落实普法责任制，运用多渠道、多媒体，进一步加大医保政策宣传力度，加大违法案件曝光力度。