根据党中央、市委关于推进依法行政、建设法治政府的总体要求，2019年，市医疗保障局成立后认真履行医疗保障管理职责，严格依法行政，启动上海医保法治建设各项工作，为深入推进政府职能转变，切实提高民生福祉保障保驾护航。

一、法治政府建设工作举措和成效

（一）加强党对法治政府建设领导，有序推进工作开展

一是发挥党组在法治政府建设中的领导核心作用，加强党内制度建设，坚持全面从严治党。严格执行《关于新形势下党内政治生活若干准则》等党内法规，制定了《议事决策规则》、《“三重一大”制度的实施意见》、《关于加强全面从严治党“四责协同”机制建设的实施意见（试行）》等制度，贯彻落实全面从严治党要求和民主集中制原则，保证科学决策、民主决策、依法决策。

二是梳理行政事项权力清单、责任清单，加强内部监督。根据机构改革的新职能，梳理市级行政权力事项，并逐一厘清与行政权力相对应的责任事项、责任主体、责任方式。深化廉政建设，加大对重要岗位、关键环节的制约和监督，全面梳理排查廉政风险点，形成2019年局系统监督责任清单，守好法规红线底线。

三是梳理重大决策事项，逐步形成医保重大决策目录。严格按照《重大行政决策程序暂行条例》、《上海市人民政府关于贯彻<重大行政决策程序暂行条例>的实施意见》以及市政府相关工作会议的指示精神，系统梳理医保领域须纳入市级重大决策事项目录的决策事项，研究制定局层面的重大决策事项目录以及贯彻落实依法决策的具体举措，加强民主决策。

（二）推进医保政府职能转变，逐步提升管理服务能力

一是深化行政审批制度改革，推进审批事项目录化，审批流程便利化。探索将“服务项目和器械范围审定”行政审批事项调整为业务办理事项，通过专家评议形成目录方式进行管理。对申报的项目和医疗器械分类列入目录范围的，直接给予医保编码。新项目价格集体审议会议由原来的至少3个月一次改为每月一次，同时优化申报流程，减少申报材料。

二是积极落实双减半工作要求，清理证明事项和证明材料。行政审批事项直接在“一网通办”平台上落地，其中承诺时限由原先的合计270个工作日降低为目前的55个工作日，减时限比例为79.6%，全市排名第一；材料数量由原先的合计21件降低为目前的4件，减材料比例为81%，全市排名第三，且真正实现全程网办。对医疗保障证明事项和证明材料进行梳理，实现清单管理。对收费事项进行梳理，医疗保障办事程序中已无任何收费项目。

三是公共服务事项不同程度实现减跑动、减材料。重点将参保人员经常会遇到的制作医保卡、制作就医记录册、医保卡挂失3项高频事项以及服务于“长三角”一体化的就医关系转移和异地就医结算备案2项事项优先纳入“双100”事项范围进行流程优化再造，目前已实现全程网办，预计将惠及数以百万计的参保人员。

（三）完善医保政策制定程序，实现公开公平科学化管理

一是领会文件管理新要求，强化规范性文件管理。《上海市行政规范性文件管理规定》出台后，组织领导干部学习，了解国家和本市对规范性文件管理的新要求。根据医保工作实际情况，以“控制文件数量、提高文件质量、重视合法性审核”为目标，制定《上海市医疗保障局行政规范性文件管理操作规范》，构建权责明确、分工协作、程序合法的规范性文件管理体系，出台的规范性文件实现有件必审。

二是做好规范性文件评估，有序推进文件清理。医保涉及多次机构改革，多次职能调整，在对现有规范性文件进行梳理的基础上，对照优化营商化境、取消证明事项证明材料、实现一网通办等要求，按季度完成规范性文件评估清理工作。对历史悠久，内容不适应现有管理要求的文件，及时修订或废止。

三是重视公平竞争审查，研究建立相关工作规范。作为公平竞争审查联席成员单位，根据国家和本市要求，就我局贯彻落实公平竞争审查工作进行研究，草拟了《关于贯彻落实公平竞争审查工作的操作规范》。下一步将根据国家实施细则修订情况，进一步完善后发文。对年内出台的规范性文件，在合法性审核的同时对照公平竞争审查要求开展了审查；对存量政策措施，将审查要求发至各相关处室和直属单位，完成了排查。

（四）规范医保行政行为运行，接受对行政行为监督

一是加强行政执法监督，确保公正文明执法。以问题为导向，研究修订本市《上海市医疗保险监督管理办法》，立足于加强取消审批后的事中事后监管，明确医保违法违规行为，为执法提供法制保障，现已进入审议阶段。对举报投诉案件处理、来信来访分类处理等程序进行规范，同时建立健全医保行政处理（处罚）决策程序、重大法制审核程序。明确自由裁量基准，依法合理行使行政处罚裁量权，保护公民、法人和其他组织的合法权益。完成执法主体新办，执法人员转移，执法证换发，新增执法人员培训考试等工作，在行政执法信息公示平台上完成执法项目和执法信息等事项的公示。

二是接受各方面的监督，提高依法行政意识。收到人大和政协建议提案32件主办件，67件会办件，认真研究处理，全年办理结果没有“不同意”件，办理态度没有“不满意”件。依法办理行政案件10件，对复议机构提出的建议认真研究落实，对复议中发现的政策问题形成解决机制，发挥复议在解决行政争议中的重要作用。参加行政负责人出庭、干部旁听、讲评交流“三合一”培训，参加全市法制工作培训，提高应诉能力和依法行政意识。

（五）推进法治培训与政务公开，加强法治政府建设保障

一是有针对性的开展法治教育培训，提升法治意识和依法行政能力。邀请赵增辉同志作专题辅导报告，筑牢局系统干部依法行政、廉洁从政的思想防线；发挥中心组学习引领作用，领导干部深入学习《中国共产党党组工作条例》《党政领导干部选拔任用条例》等规定；组织局系统处级以上领导干部观看警示教育片，教育党员干部知敬畏、存戒惧、守底线；组织局系统处级以下公务员及参公人员参加新修订公务员法全员线上培训，增强贯彻执行新修订公务员法的自觉性；开展针对市区医保执法人员的法制培训，全面介绍医保法治政府建设各项工作，重点介绍执法工作新要求。

二是推进医保政务公开，完善相关制度。坚持以公开为常态、不公开为例外原则。推进决策公开，管理公开、服务公开、执行公开和结果公开，重点做好医药集中招标采购事务的公开，通过“上海阳光医药采购网”向公众和企业公开本市药品和医疗器械集中采购相关政策及招采结果，重点推进医疗救助领域相关事项的公开。推进医保政务网站和政务新媒体建设，同时通过新闻发布会、政务微信、报刊、广播、电视等其他多种方式公开政府信息。明确副局级领导干部为本机关新闻发言人制度，完善突发事件信息发布，做好热点敏感问题的舆论引导，及时回应人民群众关切的问题。

三是完成法律顾问选聘工作，构建医保法律工作共同体。贯彻落实国家和本市关于建立政府法律顾问制度的工作要求，选聘3位具有法律职业证书的工作人员为公职律师，选聘1位法学专家和3位执业律师为外聘法律顾问，为行政决策提供可靠的法律意见。

二、法治政府建设工作存在的不足和原因

我局克服新局成立过程中人员、经费的困难，在法治政府建设方面做了一定的工作，依法行政的意识逐步形成，行政执法行为逐步规范。但还存在一些不足，今后将进一步完善：

一是法治政府建设工作站位的高度有待提高。在具体工作开展中能做到尊法、守法、用法，但在整体建设上缺少系统规划。需进一步加强理论学习，提高政治站位，将法治政府建设工作与全局党政工作相结合，加强统筹协调。对领导干部法制教育方法不多，力度不够。将推动党内学习与法制教育相结合，加强领导干部集体学法。

二是服务企业优化营商环境的举措有待加强。与相关部门的政策尚未实现联动，完善不及时。将加强与市卫健委、市医学会等相关单位的沟通协调，明确管理要求，及时调整工作流程，确保工作不断不乱。对仍采用纸质材料人工申报的方式进行改革，进一步优化工作程序，减少申报材料，提高审核效率，规范各项工作程序和操作流程，使企业感受更便利。

三是民主科学合理的决策机制有待完善。规范性文件制定中听取意见的范围还不全面，较注重听取相关行政管理部门意见，较少听取管理相对人意见。将积极推进公开听取意见程序，增加公众参与度。重大行政决策程序相应配套制度还未建立，在市政府对公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定等进一步明确要求后，将结合我局实际，进一步落细、落小、落实。加强各部门、单位间沟通协调，保证决策程序各个环节，环环紧扣。

四是行政执法三项制度有待深入推动落实。在完善事前公示、规范事中公示的基础上，需加快落实行政执法决定在政务网站、公共信用信息服务平台上的公示。执法全过程记录设备尚未符合要求，需落实经费，加快建立医保执法全过程记录制度，规范记录设备的佩戴、使用，记录内容的归档、查询等。法制审核力量有待加强，逐步扩大重大执法行为法制审核范围。

五是加强事中事后监管的方法有待进一步丰富。系统化的医保违法违规行为信用评价体系尚未建立，需进一步研究完善医保基金监管诚信体系建设。智能化监管方式需加快推进，有效利用大数据资源，进一步加大职能部门信息互通，联合管理。深入研究医保欺诈骗保的认定、取证等难点问题，统一行政、司法查处程序和标准，推动行刑无缝衔接，有效提升法律效力和执行力。

三、局主要负责人2019年度履行推进法治政府建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况

落实《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》，局主要负责人加强本单位法治政府建设的组织领导，将法治建设工作纳入局年度工作同步考虑，各处室和直属单位同步开展业务工作和法治工作的总结、计划。

在2019年各项工作决策中，加强法治思维，一是健全依法行政决策机制，规章修订中广泛听取意见，建立外聘法律顾问和公职律师制度，严格制定规范性文件备案审查制度。二是依法全面履行政府职能，改进审批和服务方式，落实行政执法责任制，研究市区二级医疗保障行政处理、处罚职责划分。三是督促领导班子其他成员和局属事业单位负责人依法行政，对事业单位法治工作开展进行监督。四是自觉维护司法权威，支持法院依法受理和审理行政案件，未发生败诉案件。五是完善医保工作人员学法用法，组织普法宣传，开展领导干部、执法人员和工作人员的各层次法治培训。

根据市委全面依法治市委员会办公室、市法治政府建设工作领导小组办公室《关于开展法治政府建设全面自查的通知》（沪委依法治市办[2019]46号）要求，组织制定自查工作方案，严格对照督查内容，开展全面自查，发现问题，提出整改措施。

四、2020年度推进法治政府建设的主要安排

学习贯彻落实十九届四中全会精神，坚持和完善中国特色社会主义制度、推进国家治理体系和治理能力现代化，结合医疗保障重点工作，2020年将重点开展以下法治政府建设工作：

（一）启动医保重大行政决策目录管理；探索长三角地区医保异地监管跨省合作；推进医疗保障领域欺诈骗保行为纳入国家信用管理体系；研究医保各项政策公众参与方式与程序。

（二）完成《上海市城镇生育保险办法》立法后评估；完善公平竞争审查工作规范；研究医保市区两级执法职能分配；落实执法公示执法全过程记录重大执法决定法制审核制度；落实行政执法责任制，把“三项制度”的情况纳入考核体系，建立督查情况通报制度；建立行政复议诉讼案件法律顾问参与机制。

（三）持续推进行政审批制度改革、政务公开、规范性文件评估清理、法制培训、行刑衔接、智能监管、放管服各项工作。

上海市医疗保障局

2019年12月23日