各有关单位：

为规范本市基本医疗保险行政处罚自由裁量权行使，根据《上海市人民政府关于本市建立行政处罚裁量基准制度的指导意见》，上海市医疗保障局针对《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、第八十八条和《上海市基本医疗保险监督管理办法》第十六条、第十七条、第十八条，制定《上海市基本医疗保险行政处罚等裁量基准的规定（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

上海市医疗保障局

2019年4月30日

上海市基本医疗保险行政处罚等裁量基准的规定

（试行）

第一条（目的和依据）

为了规范本市基本医疗保险行政处罚裁量权合理行使，维护行政相对人的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国社会保险法》、《上海市基本医疗保险监督管理办法》等法律、法规、规章，制定本规定。

第二条（行政处罚裁量基准适用范围）

上海市医疗保障局及受委托执法的上海市医疗保险监督检查所、各区医疗保障局在对本市基本医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）、基本医疗保险定点零售药店（以下简称“定点药店”）、个人（包括参保人员和其他个人）的违法行为实施行政处罚时有关法律适用、处罚种类以及处罚幅度裁量，适用本规定。

第三条（警告的适用）

警告适用于初次违反《上海市基本医疗保险监督管理办法》第十六条、第十七条、第十八条，且非主观故意、未造成医保基金损失的行为。

第四条（罚款的适用和裁量）

违反《上海市基本医疗保险监督管理办法》第十六条，且造成医保基金损失的，罚款数额按该管理办法第十九条规定的标准执行。

定点医疗机构、定点药店违反《上海市基本医疗保险监督管理办法》第十七条，处以3万元以上10万元以下罚款的，按照以下标准确定罚款金额：

（一）初次违法，且造成医保基金损失轻微（5000元以下）的，处3万元以上5万元以下罚款；

（二）违法性质恶劣，且造成医保基金损失严重（10万元以上）或多次实施违法行为的，处8万元以上10万元以下罚款；

（三）其他情形的，处5万元以上8万元以下罚款。

个人违反《上海市基本医疗保险监督管理办法》第十八条，处以100元以上1万元以下的罚款的，按照以下标准确定罚款金额：

（一）初次违法，且造成医保基金损失轻微（500元以下）的，处100元以上2000元以下罚款；

（二）违法性质恶劣，且造成医保基金损失严重（1万元以上）或多次实施违法行为的，处8000元以上1万元以下罚款；

（三）其他情形的，处2000元以上8000元以下罚款。

定点医疗机构、定点药店、个人虚构医药服务事实，骗取社会保险基金支出或骗取社会保险待遇的，按照《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、第八十八条，处骗取金额二倍以上五倍以下罚款的，按照以下标准确定罚款金额：

（一）初次违法，且造成医保基金损失轻微（定点医疗机构、定点药店5000元以下，个人500元以下）的，处骗取金额二倍罚款；

（二）违法性质恶劣，且造成医保基金损失严重（定点医疗机构、定点药店10万元以上，个人1万元以上）或多次实施违法行为的，处骗取金额五倍罚款；

（三）其他情形的，处骗取金额三倍或四倍罚款。

第五条（改变基本医疗保险费用记帐结算方式的适用和裁量）

个人违反《上海市基本医疗保险监督管理办法》第十八条，违法性质比较恶劣，且造成医保基金损失在2000元以上10000元以下的，除行政罚款外并采取改变基本医疗保险费用记帐结算方式1-3个月的措施；违法性质非常恶劣，且造成医保基金损失1万元以上或多次实施违法行为的，除行政罚款外并采取改变基本医疗保险费用记帐结算方式4-6个月的措施。

第六条（中止基本医疗保险结算关系的适用和裁量）

定点医疗机构、定点药店违反《上海市基本医疗保险监督管理办法》第十六条、第十七条，违法性质比较恶劣，且虚构医药服务事实、骗取社会保险基金支出在1万元以上5万元以下的，除行政罚款外并中止1-2个月的基本医疗保险结算关系；违法性质非常恶劣，且虚构医疗服务事实、骗取社会保险基金支出在10万元以上50万元以下的，除行政罚款外并中止6个月的基本医疗保险结算关系；介于两者之间的，除行政罚款外并中止3-5个月的基本医疗保险结算关系。

第七条（取消基本医疗保险定点资格的适用）

定点医疗机构、定点药店违反《上海市基本医疗保险监督管理办法》第十六条、第十七条，违法性质比较恶劣，且虚构医药服务事实、骗取社会保险基金支出超过50万元的，除行政罚款外并取消其基本医疗保险定点资格。

第八条（解释权）

本规定由上海市医疗保障局负责解释。

第九条 （实施日期）

本规定自2019年5月1日起施行，有效期至2021年4月30日。