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骗保案例敲响警钟 医保部门吁请市民共同维护医保安全


    为进一步加强医保基金管理,今年来医保监管部门不断加大对各类医保违规违法案件的查处力度,加强医保基金监督管理制度建设。今年5月1日,《上海市基本医疗保险监督管理办法》(下称《医保监管办法》)开始实施,这是针对医保监管而颁布的全国第一部以地方政府规章形式发布的的规范性文件,为相关案件的查处提供了法规依据。
 

    据了解,近年来,本市不断加大医保监管力度。今年1-4月,本市医保监管部门与公安等部门联合,已先后查处医保违规违法案件达1336件,行政罚款16.05万元,其中对个人行政罚款13.05万元。据悉,《医保监管办法》实施后,本市今年还通过启动“防范和打击骗取医保药品贩卖违法犯罪活动”平安建设实事项目,进一步加大对这些违法行为的查处力度,以确保医保基金安全,维护所有参保人的利益。
 

    为了更好地让公众了解《医保监管办法》,本市医保监管部门近日公布了一批骗取医保基金的违法违规典型案件。这些案件主要集中在个人贪小利、好心或不知情出借医保卡,个人伪造医疗报销凭证,医疗机构及医师伪造凭证,医师贪利违规操作等方面。医保监管部门希望通过这些典型案例,能够对定点医药机构、医务人员以及广大市民起到警示和教育作用。
 

    本市相关部门在开展一系列联合执法、监督检查、宣传教育等活动的同时,再次呼吁全体市民参与到构筑医保安全的行动中来,积极举报骗保贩药违法活动的线索(举报电话:62723106),共同抵制损害公共利益的不法行为,营造良好的社会氛围。

 

冒用他人医保卡,竟使活人变“死人”


    在本市某三级医院住院治疗的安徽人许某,因肝癌病情加重,医治无效,于2011年5月1日死亡。在家人为其办理死亡证明时,却遇到了麻烦,因为许某住院登记时用的不是自己的名字,而是本市参保人员沈某的名字。病历上记录的是沈某死亡,许某家属却要求院方出具许某的死亡证明。
 

    医生根据相关规定,拒绝了家属的要求。家属不得不承认许某为贪图少付医疗费用,借用了沈某的医保卡住院治疗。沈某一个大活人,因出借医保卡给他人使用,转眼间变成一个“死人”。为拿到死亡证明,许某家属无奈只好到医保管理部门,请求更改医保就医记录,将沈某从“死人”变成活人。
 

    市医保监督检查所在查实有关情况后,依据本市医保有关规定,责令沈某退回因出借医保卡被冒用的医保基金3543元,并对其给予了行政罚款1000元。同时告诫相关医院,加强对就医参保人的医保卡信息核对工作,避免再次发生类似事件。
 

    案例分析:医保卡是参保人员的就医凭证,也是医疗费用结算凭证。冒用他人医保卡,不仅会造成医保基金的损失,也干扰了参保人员的正常就医,损害了参保人员的利益。《医保监管办法》明确规定冒用他人医疗保险凭证属于违规行为,应责令其退回相关医保费用,并可处以警告或100元以上2000元以下的罚款;情节严重的,处以2000元以上1万元以下的罚款,还可以改变其记帐结算方式1至6个月。
 

不知情出借医保卡,疏忽犯大错

   

    今年4月底,本市医保部门在与经侦总队联合执法中,发现一张医保卡从2008年1月起至2011年3月,发生不属于本人看病的总费用共计58081.7元,而持卡人杨某对于医保卡长期出借给药贩的情况完全不知。
 

    原来,杨某因身体不好,医保卡长期交给弟媳孙某保管。孙某以帮杨某代配药为由,长期将杨某的医保卡出借给了药贩,并从中收取好处费。而对弟媳充分信任的杨某从未产生过怀疑。目前此案已移交公安机关正在审理中。
 

    案例分析:出借医保卡也属于违规行为,《医保监管办法》第十八条对个人违反医疗保险规定的行为作了明确规定,其中就包括将本人的基本医疗保险凭证出借给他人使用的行为。对违规人员应责令其退回相关医保费用,并可处警告或罚款,情节严重的,还可以改变其记帐结算方式1至6个月。
 

    医保管理部门在此提醒广大参保人员,医保基金是广大参保人员的救命钱,管好用好自己的医保卡,不仅是对自己负责,更是对医保基金负责。每一位参保人员都应该增强防范意识,自尊自爱,不要为贪图一点蝇头小利随意出租、出借自己的医保卡,不给不法分子以可乘之机。
 

医院违规伪造凭证被暂停医保结算资格

   

    2010年3月,市医保监管部门接到群众举报,反映某医院存在严重违反医保规定的行为。经调查核实,该院的多个科室擅自为尚未出院的参保病人办理虚假出院手续,并将其发生的住院医疗费用,通过冒用其亲属医保卡和伪造住院病史的方式进行结算,共发生违规结算43人次。另经检查发现,该院2009年共发生不合理住院共676人次,违规结算医保费用合计达25.86万元。
   

    根据相关规定,市人力资源和社会保障局(市医疗保险办公室)对该医院给予全市通报批评,追回违规结算费用,行政罚款5万元。同时对违规的相关科室和医务人员暂停医保结算资格。
 

    案例分析:“假出院”是典型的伪造病史记录结算医保费用的违规行为。《医保监管办法》第十七条(定点医疗机构、定点零售药店严重违反医疗保险规定的法律责任)中明确了“以伪造或者变造的病史记录、处方、帐目、医疗费用单据、上传数据等,进行基本医疗保险费用结算的”属于严重违反医疗保险规定的行为,应当责令改正,追回相关医保费用,并可处以警告或3万元以上10万元以下的罚款。情节严重的,还应当中止其医保结算关系或取消其医保定点资格。最近,医保、卫生部门联合发文,严禁各定点医疗机构“假出院”等违规行为,并将建立联合执法机制,加大检查和处罚力度。
 

医生违规开药被吊销执业资格

   

    2010年5月25日,浦东新区六里派出所接到市民送来的一个无人认领的包裹。据介绍,包裹是该市民在公交车上发现的。民警在清点包裹时,发现里面除了现金和其他物品外,还有14张本市参保人员的医保卡。值班民警警觉地意识到失主可能存在收购、租用医保卡的嫌疑,于是根据包裹里面的信息,联系上失主傅某。傅某来到派出所,在无法说出包内医保卡来源和用途的情况下,不得不承认了收购租用医保卡配药贩卖的事实。
 

    经调查,2008年1月至2010年4月期间,傅某采用小恩小惠再按次或按月付费的方式,从他人处收集了44张医保卡,到多家定点医院通过代配药的方式大肆开药,再低价转卖给药贩子牟利,总计骗取医保基金近50万元。近日,傅某已被浦东新区法院以诈骗罪一审判处有期徒刑10年6个月,罚金2万元。
 

    调查中发现,傅某超量配购的药品绝大多数都是两家定点医疗机构的三位医生开出的,药品价值少则五六万元,多则20多万元。这些医生完全无视诊疗常规和医保门诊就医管理规定,对傅某持多张医保卡就医开药的异常行为视而不见,在本应记录诊疗情况的就医记录册上未写一字,为傅某的骗保行为大开方便之门。调查显示,傅某曾一次持10张医保卡到上述某位医生处开药,从挂号到结算不超过2分钟。日前,市卫生局、市医保办已分别对该案中涉及的违规医务人员给予吊销医师执业资格、暂停医保结算资格等处罚。
 

    案例分析:傅某骗保案暴露出一些医务人员受利益驱使,违背职业操守,无视诊疗常规和医保门诊就医用药的有关规定,违规开药,给不法分子以可乘之机。《医保监管办法》第二十条(对违反医疗保险规定行为的其它处理措施)对定点医疗机构的相关科室或工作人员严重违反基本医疗保险规定的,可暂停其基本医疗保险费用结算支付。
 

    7月1日起正式实施的《中华人民共和国社会保险法》第八十七条明确规定:“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。”