信息查询
《 关于完善本市基本医疗保险结算项目库的通知》政策问答

 

    一、《通知》出台的背景和意义?

 

    为加强医保支付管理,保证参保人员基本医疗服务利用的公平性,本市进一步完善了基本医疗保险结算项目库,使基本医疗保险服务设施、诊疗项目、仪器设备、医疗器材的支付管理由排除法转变为准入法管理。今后,定点医疗机构向参保人员提供的每项服务设施、诊疗项目、仪器设备和医疗器材均有医保结算编码。定点医疗机构根据结算编码向医保部门上传参保人员医疗服务利用的明细数据,有利于医保部门加强监管,及时跟踪分析医保费用发生情况,评估参保人员费用负担,为今后政策调整提供决策依据。


    二、定点医疗机构哪些项目需获得医保结算编码?

    凡是定点医疗机构向参保人员提供的所有收费的服务设施、诊疗项目、仪器设备和医疗器材均需获得医保结算编码,也就是说无论是医保范围内的项目,还是医保范围外的自费项目均需获得医保结算编码。

    三、定点医疗机构新增的服务设施、诊疗项目、仪器设备和医疗器材如何申请编码?

    定点医疗机构新增的服务设施、诊疗项目、仪器设备和医疗器材,应根据《上海市基本医疗保险诊疗项目和服务设施范围审批办法》(沪人社医发[2010]53号)的要求,向市医保事务管理中心提出申请,由市医保办按程序核准后给予编码。

    四、诊疗项目库内哪些信息发生改变,定点医疗机构需向医保部门申请变更?

    已获得编码的服务设施、诊疗项目、仪器设备和医疗器材,因职能部门变更相关信息,与本市医保部门公布的信息不一致的,由定点医疗机构向市医保事务管理中心提出申请,经核实后及时更新库内信息。

    五、定点医疗机构实施诊疗项目库的时间和要求?

    从2011年2月1日起,定点医疗机构必须按照《通知》要求,及时上传参保人员的医疗费用信息,既包括医保范围内的费用信息,也包括自费的费用信息。

    服务设施、诊疗项目和仪器设备上传内容包括:项目医保编码、项目名称、计价单位、收费价格、数量、金额等。

    医疗器材上传内容包括:医保编码、器材名称、注册证号、规格型号、计价单位、收费价格、数量、金额等。