2001年度医保工作概述

 

    【概述】 2001年,在市委、市政府领导下,在上海市推进医改工作协调小组统筹协调、精心组织下,《上海市城镇职工基本医疗保险办法》(以下简称《办法》)于1月1日起全面实施。1月1日,本市550万企业职工参保;3月,机关事业单位90万职工纳入基本医疗保险范围;5月,应参保而未参保的单位职工纳入基本医疗保险范围。

    为确保全市医改工作的顺利实施,实施《办法》前,市政府各有关部门对协保人员、下岗人员、非正规就业人员、合作联社职工的缴费和待遇问题进行专题研究和梳理,提出针对性政策措施。在推进《办法》实施过程中,市有关部门专门研究制订有关公务员医疗补助、统战对象、民政对象、大学生、在职研究生等医疗待遇问题的配套政策措施。根据市政府办公厅制定的《关于加强本市职工医疗互助救助工作的通知》精神及“保证医疗、减少浪费、促进发展”的指导原则,市有关部门对重症尿毒症、精神病、恶性肿瘤等大病重病患者,从医保减负、参加上海市总工会医疗互助保障计划、民政特殊医疗救助、适当提前比照享受退休时医保待遇等八个方面制定10余个政策性文件,缓解困难职工医疗费用负担过重的突出矛盾,促进了补充医疗保障、职工医疗社会互助救助制度的逐步完善。根据市政府办公厅制定的《关于加强本市职工医疗费清欠工作的通知》,由市政府办公厅督查室等单位组成的上海市清欠督查工作小组,对医疗费清欠工作进行指导督办,全市提前一年基本完成偿还清欠的工作任务。

    为适应社会化管理的需要,上海市医疗保险信息中心在原建成的集中式实时结算计算机管理系统的基础上,进一步完善系统软件。至2001年年底,已将919家医疗机构及其分支机构、定点零售药店、企事业单位内设医疗机构等纳入了医保计算机联网结算范围。

    上海市医疗保险局与有关部门联合制定基本医疗服务设施、基本医疗诊疗项目管理办法,规范医疗保险管理工作;制订加强门诊高费用监管的一系列办法、规定,加大医保费用支付控制力度,强化供需双方的制约机制,医疗保险基金总体收支平衡。
                                     

    【推进职工医疗保险制度改革】 2001年1月1日,《上海市城镇职工基本医疗保险办法》全面实施。1.2001年1月,550万企业职工纳入基本医疗保险范围。按照《上海市城镇职工基本医疗保险费用支付结算操作办法》规定,200万退休人员实行在本市医保定点医药机构持卡就医、配药,350万在职职工的个人医疗帐户及医疗费用结算实行过渡操作办法。2.2001年2月22日,市政府办公厅转发《市医保局关于本市机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位实施<上海市城镇职工基本医疗保险办法>意见的通知》。2001年3月1日起,全市机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位及其职工按《上海市城镇职工基本医疗保险办法》规定按月缴纳医疗保险费;3月19日,90万机关事业单位职工纳入基本医疗保险范围,在医保定点医药机构实行持卡就医、配药。3.2001年5月起,其他参保单位职工逐步纳入基本医疗保险范围。4.2001年7月1日,全市离休干部根据 “一、二、三级医院各一所”的原则由本人自主选择新定点医疗机构的医疗保险办法全面实施。

    截止2001年年底,全市医疗保险参保人员有666万人,参保单位6.9万余户,医疗保险参保率98%(以参加上海市社会养老保险单位为核算基数)。另有14.8万个体工商户、自由职业人员参加门诊大病及住院医疗保险。
                              

    【实施公务员医疗补助】 2001年2月28日,根据市政府办公厅制定的《关于本市实施公务员医疗补助的试行意见》精神,上海市医疗保险局会同上海市财政局、上海市人事局联合印发《关于上海市公务员医疗补助费中集中统筹补助经费管理使用有关事项的通知》、《关于本市机关事业单位转制中有关人员参照实行公务员医疗补助若干问题的通知》,明确公务员医疗补助费中集中统筹补助经费的管理使用及有关人员参照执行医疗补助的工作。同时,根据分级管理原则,全市19个区县先后制定并实施区县公务员医疗补助办法。


    【基本完成职工医疗费清欠工作】 2001年,为确保《上海市城镇职工基本医疗保险办法》的顺利实施,市政府多次召开专题会议,明确提出医疗费用的清欠责任和资金“两个到位”,确保“两年还清”的工作目标。市政府办公厅制定《关于加强本市职工医疗费清欠工作的通知》,提出清欠资金筹措的“五种渠道”,行政效能监察的“四个不”规定等具体要求,明确各区县、各部门一把手是清欠组织工作的第一责任人,并由市政府办公厅督查室等单位组成上海市清欠督查工作小组,专门对此项工作进行指导督办。

    2001年春节、“五一”劳动节、“十一”国庆节期间,全市开展3次大规模集中医疗费用清欠工作。2001年5月1日前,完成尿毒症透析、恶性肿瘤、精神病等3类大病患者的清欠任务;2001年10月1日前,清欠余额在1000万元以下的区县、委办完成清欠任务,剩余单位在2001年12月基本完成清欠任务。清欠总金额达18.4亿元,其中企业筹措资金占60%,集团公司通过小统筹筹措资金占18%,市区两级财政支持筹措资金占21%。
                               

    【开展职工医疗互助救助】 为做好医保对象中困难群体的医疗互助救助工作,上海市有关部门根据市政府办公厅《关于加强本市职工医疗互助救助工作的通知》的精神,在上海市推进医改工作协调小组领导下,制定10余个政策性文件,以及相关的具体操作办法。

    1.对大病重病患者自负医疗费实行减负。上海市医疗保险局会同有关部门制定实施3项减负政策,一是对医保对象中尿毒症透析病人自负医疗费实行减负,通过减负使尿毒症透析患者门诊透析医疗费用和住院起付线以上透析医疗费用的个人负担比例维持在医保改革前的水平。二是进一步完善医保对象中恶性肿瘤病人门诊大病医疗政策,将恶性肿瘤病人门诊大病医疗范围,由原来的肿瘤化学治疗和放射治疗扩展到恶性肿瘤化学治疗(含内分泌特异抗肿瘤治疗)、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查。三是对医保对象中精神病患者自负医疗费实行减负,将7种精神病的门诊医疗纳入医疗保险门诊大病医疗范围。

    2.对因患大病、重病而完全丧失劳动能力的特困人员可适当提前比照享受退休时的医保待遇。上海市医疗保险局、上海市卫生局、上海市劳动和社会保障局联合制定实施因患特殊大病而完全丧失劳动能力的特困人员比照享受退休时医疗保险待遇的政策,明确参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工因患尿毒症透析、恶性肿瘤和精神病等特殊大病,并经上海市劳动能力鉴定中心鉴定为完全丧失劳动能力的特困人员,男性满48周岁(含48周岁)以上,女性满43周岁(含43周岁)以上的,可比照享受其本人退休时的有关医疗保险待遇。

   3.加强特殊医疗救助工作。《上海市城镇职工基本医疗保险办法》实施后,上海市民政局、上海市财政局、上海市医疗保险局联合印发《关于对医保对象中低收入人员患大病重病实施特殊医疗救助的通知》,明确低收入家庭中因患尿毒症透析、精神病、恶性肿瘤等大病、重病的医保对象在医疗费发生期间,因个人自负医疗费而影响家庭基本生活费的,可以申请医疗救助。据2001年12月25日统计,纳入民政特殊医疗救助的医保对象有5387人次。

    4.大力开展职工医疗互助保障计划。为减轻职工自负医疗费负担,上海市总工会建立职工特种重病、住院补充医疗互助保障计划和退休人员住院补充互助保障计划,动员单位工会和街道工会发动和组织职工、退休人员参加,参加保障计划的人员可得到规定的医疗补偿。截止2001年12月31日,参加职工特种重病、住院补充医疗互助保障计划的人数分别达198.6万和262.5万,参加退休人员住院补充医疗互助保障计划的人数达217.6万。

    5.试行医疗实物救助。为有效缓解部分贫困职工就医困难的矛盾,由上海市总工会牵头,在上海市医疗保险局、上海市卫生局等有关部门的共同支持下,将原上海市城市交通局所属的上海市公用医院改制为福利型医疗机构-“公惠医院”,实行对低收入困难对象给予一定的医疗费减免。
                                     

    【开展医疗保险定点零售药店试点工作】 根据劳动和社会保障部、国家药品监督管理局发布的《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》和上海市人民政府发布的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》,上海市医疗保险局会同上海市商业委员会、上海市药品监督管理局、上海市卫生局,根据合理布局、择优定点、保证质量、支持连锁的原则,在本市逐步开展城镇职工医疗保险定点零售药店试点工作。继2000年确定第一批试点定点零售药店后,2001年,又增设两批试点定点零售药店共24家。截止2001年年底,共有33家零售药店纳入定点试点范围,定点试点零售药店分布范围涉及全市各区县。


    图略


    【公布第二批非处方药品目录】 配合医保定点零售药店试点工作的开展,根据上海市医疗保险局、上海市卫生局、上海市财政局、上海市劳动和社会保障局第6次修订的《上海市公费医疗、劳保医疗人员药品报销范围》及国家药品监督管理局公布的《国家非处方药品目录》所列非处方药品目录,经遴选后,公布上海市基本医疗保险用药范围的非处方药药品目录。继2000年公布第一批《上海市基本医疗保险用药范围的非处方药药品目录》后,2001年8月29日,上海市医疗保险局公布第二批143个非处方药品(见附件)。据此,截止2001年年底,上海市共有274个非处方药品纳入医保非处方药药品目录。


    图略

    【加强医保计算机信息系统建设】 为了适应医保社会化管理的需要,初步建成集中式实时结算计算机管理系统,2001年1月1日,系统正式投入运行。截止2001年12月底,上海市医疗保险信息中心的中心机房共与全市1000余个结算点相连,形成医保计算机广域网系统,对全市医疗费用进行实时结算。截止2001年12月底,为全市660余万参保职工建立个人医疗帐户,全年累计实时结算交易次数7200万次。该系统的各项技术指标,在总体上均达到一期工程预期的设计要求,从而从工程技术层面上保证了本市职工医疗保险制度的顺利实施。2001年12月27日,经上海市科学技术奖励委员会审定、批准,上海市医疗保险费用审核计算机管理系统荣获2001年度上海市科技进步一等奖。


    【加强医疗保险费用监管工作】 2001年,上海市医疗保险局先后制订、印发《关于基本医疗保险处方用药的若干规定》、《关于医疗保险定点医疗机构门诊委托代配药有关规定的通知》、《上海市城镇职工基本医疗保险门诊高额费用监管审核试行办法》、《关于依法惩处骗取医疗保险基金行为的通告》等文件,以强化医保的监管工作。

    加大医保费用支付控制力度。从2001年8月1日起,在全市45家精神病防治机构试行住院按床日付费。同时,加强费用结算审核,8月份起,对少数医疗总费用及次均费用等增长速度较快的医疗机构实施医保费用缓付办法。

    组织医疗保险费用大检查。2001年第四季度,医保部门对本市85家定点医疗机构的部分门急诊处方和住院病史进行了抽查,共追回医疗保险基金资金213.62万元,对部分医疗机构处以行政罚款,罚款金额累计达116.90万元。

                                  
    【推进“医保卡”、“社保卡”两卡并轨工作】 按照上海市信息化建设的要求,社会保障卡将逐步替代医疗保险卡。为确保“两卡并轨”工作的顺利开展,上海市医疗保险局多次召开医疗机构“两卡并轨”工作动员大会,2001年8月16日,“两卡并轨”试点工作正式在黄浦区、卢湾区的10余万医保退休人员中开展,12月15日,试点工作逐步扩展到徐汇区、长宁区等7个中心城区的100余万退休人员。期间,上海市医疗保险局与有关部门多次联合召开“两卡并轨”联席工作会议,印发《关于确保本市参保人员持社会保障卡正常就医购药若干问题的通知》、《关于“两卡并轨”期间确保本市医疗保险参保人员正常就医的补充通知》等文件,指导各医保定点医药机构开展“两卡并轨”工作。同时,上海市医疗保险事务管理中心、上海市医疗保险信息中心为本市70余万尚未领到社会保障卡的医保职工,制发临时医疗保险卡,确保全部参保职工自2002年1月1日起能持卡就医。
                                      

    【做好个人医疗帐户资金清算、预计入工作】 为了做好个人医疗帐户资金的清算和预计入,以及计算机中心系统集中维护、数据库整理等工作,上海市医疗保险信息中心设计详细的操作方案,并于2001年12月28~31日的每日23:00~次日6:00,分4次进行医保计算机中心系统的集中维护、数据库整理和个人医疗帐户年底清算等准备工作。上海市医疗保险事务管理中心于12月底前完成2001年度712万人的个人医疗帐户资金清算;完成2002年度个人医疗帐户资金预计入,计664万人(含帐户资金邮汇人员6.9万人)。同时,印发致居住外省市退休人员的有关信函近6.9万封,邮寄个人医疗帐户资金约6024万元。
                      

关键词:2001年度医保工作  概述

阅读次数:15751
信息概述