关于印发《上海市公务员医疗补助费中
集中统筹补助申报表填写说明》的通知

                                    沪医保(2001)56号

各有关单位:
    根据上海市人民政府办公厅《关于本市实施公务员医疗补助的试行意见》(沪府办发〔2001〕15号)和上海市医疗保险局、上海市财政局、上海市人事局下发的《关于上海市公务员医疗补助费中集中统筹补助经费管理使用有关事项的通知》(沪医保〔2001〕35号),为保证本市公务员医疗补助工作的顺利进行,现将《上海市公务员医疗补助费中集中统筹补助申报表填写说明》印发给你们,请按照执行。
    附件:《上海市公务员医疗补助费中集中统筹补助申报表填写说明》

 

                                                               上海市医疗保险局
                                                              二○○一年四月五日

 

 


附件:


                                    上海市公务员医疗补助费中
                                   集中统筹补助申报表填写说明


    一、 报表种类
    上海市公务员医疗补助费中集中统筹补助申报表包括《公务员医疗统筹补助申报表》、《上海市公务员门诊大病和家庭病床医疗费用补助申报汇总表》(沪医保补助1号表)和《上海市公务员住院和急诊观察室医疗费用补助申报汇总表》(沪医保补助2号表)三种报表。
    二、报表填写说明
    ㈠ 《公务员医疗统筹补助申报表》
    ⒈ 本表由职工和单位填写。
    ⒉ 申请补助金额栏按照《关于上海市公务员医疗补助费中集中统筹补助经费管理使用有关事项的通知》(沪医保〔2001〕35号)规定的补助标准填写。
    ㈡ 《上海市公务员门诊大病和家庭病床医疗费用补助申报汇总表》(沪医保补助1号表)
    ⒈ 本表由单位根据《公务员医疗统筹补助申报表》等资料填写。
    ⒉ 表格正中的“20  年  月”指申报补助的年份与月份。
    ⒊ 表格右上角编号填写方法:前9位为单位的社会保险编码,后7位是申报费用的年月(4位)和流水号(3位)。
    ⒋ 第(3)栏凭证编码,为病人的社会保障卡(医疗保险专用)号。
    ⒌ 第(4)栏工作状况,填写在职或退休。
    ⒍ 第(5)栏医疗机构指职工就诊的医疗机构,在申报期内就诊两个以上医疗机构的,按医疗机构数分别填写。
    ⒎ 第(6)栏项目,填写门诊大病或家庭病床。
    ⒏ 第(7)栏科别、第(8)栏就诊日期、第(13)栏诊断,指在申报期内同一医疗机构首次就诊的科别、就诊日期和诊断。
    ⒐ 第(9)栏就诊次数,指在申报期内在同一医疗机构就诊的次数。
    ⒑ 第(10)栏费用总计,指符合基本医疗保险规定的医疗费用总额(不包括非基本医疗保险支付范围的费用)。
    ⒒ 第(11)栏自负费用,指符合基本医疗保险规定的医疗费用中自负部分,根据医药费收据填写,如果有减负部分,应予扣除。
    ⒓ 第(12)栏补助金额,指按补助标准申报的补助金额。
    ⒔ 汇总表每页相应栏应有本页小计,在最后一页必须有本期合计。
    ⒕ 汇总表必须有制表人、审核人、财会负责人和单位负责人的签字或印章,同时在表格的左上角填写单位名称并加盖公章。
    ㈢ 《上海市公务员住院和急诊观察室医疗费用补助申报汇总表》(沪医保补助2号表)
    ⒈ 本表由单位根据《公务员医疗统筹补助申报表》等资料填写。
    ⒉ 表格正中的“20  年  月”、右上角编号、第(3)-(6)、(8)、(11)、(15)、(16)栏填写方法同沪医保补助1号表。
    ⒊ 第(7)栏项目填写住院或急诊观察室。
    ⒋ 自负费用各栏勾稽关系为:(12)=(13)+(14)
    ⒌ 汇总表每页相应栏应有本页小计,在最后一页必须有本期合计。
    ⒍ 汇总表必须有制表人、审核人、财会负责人和单位负责人的签字或印章,同时在表格的左上角填写单位名称并加盖公章。
    三、其他有关事项
    ㈠ 各表格一式两份,一份留底,一份向市医疗保险局申报。
    ㈡ 各单位在每月1日至10日内向市医疗保险局申请结算。

                                 公务员医疗统筹补助申报表

     

 

单位社会保险编码

 

职工姓名

 

 

 

   

男□   女□

工作状态

  在职□   退休□

社会保障卡(医疗保险专用)

 

 

 

市医疗保险局审核意见

 


(其余表格略).

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