关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险门诊费用和就诊
次数异常的审核管理操作规范(试行)》的通知
沪医保〔2002〕82号
 

各区县医保办、市医保监督检查所、市医保事务管理中心、市医保信息中心:

    根据《上海市城镇职工基本医疗保险门诊费用和就诊次数异常的审核管理试行办法》,我局制订了《上海市城镇职工基本医疗保险门诊费用和就诊次数异常的审核管理操作规范(试行)》,现印发给你们,请遵照执行。

 

上海市医疗保险局  
二○○二年六月十九日

 

 

上海市城镇职工基本医疗保险门诊费用
和就诊次数异常的审核管理操作规范(试行)

    为了加强本市城镇职工基本医疗保险门诊医疗费用的管理,根据《上海市城镇职工基本医疗保险门诊费用和就诊次数异常的审核管理试行办法》(以下简称《审核管理办法》),制定本操作规范。

    一、审核管理对象的确定

    (一)市医保信息中心每月二次向市医疗保险监督检查所(以下简称监督检查所)提供《审核管理办法》规定的审核管理对象和监测对象;

    (二)医疗保险管理机构对参保职工的门诊医疗费用进行日常管理时,所发现的审核管理对象;

    (三)对于个人、组织举报和反映的对象,监督检查所初步核查后确定有必要审核管理的对象;

    监督检查所根据上述审核管理对象的情况,填写审核管理信息登记表。

    二、改变门诊结算方式

    (一)监督检查所执法人员根据审核管理信息登记表,填写改变审核管理对象门诊结算方式通知书,报监督检查所负责人批准后,送市医保事务管理中心并取得回执。

    (二)市医保事务管理中心按通知书规定的日期,将审核管理对象的门诊医疗费用结算方式由凭社保卡或医保卡记帐结算改为现金结算,并书面告知监督检查所。

    三、通知

    (一)执法人员在改变审核管理对象门诊结算方式的同时,根据审核管理对象的情况制作《改变门诊结算方式通知书》(表一A、B),通知审核管理对象。

    (二)月门诊就诊次数累计15次以上,或连续3个月内门诊就诊次数累计30次以上,或月门诊医疗费用累计5千元以上的审核管理对象适用“登记与审核程序”。

    (三)在同一医保年度内,在本市定点医疗机构门诊医疗费用累计2万元以上的审核管理对象适用“重点审核程序”。

    四、登记与审核程序

    (一)审核管理对象在改变门诊医疗费用结算方式之日起15个工作日内,可凭社保卡或医保卡、身份证以及门诊就医记录、医疗费用收据等资料,到指定的区(县)医保办填写《参保职工恢复门诊记帐结算登记审核表》(表二),并说明情况,配合审核。

    (二)区县医保办执法人员对审核管理对象提供的有关资料进行审核,结合其情况说明,作出初步审核结论,并报区县医保办负责人审批。

    (三)区县医保办按规定日期将审核管理对象的登记和审核情况进行汇总,经医保办负责人批准后报监督检查所。

    (四)监督检查所对区县医保办上报的审核管理对象登记审核意见进行审核后,作出审核决定。

    (五)对于经审核未发现违反基本医疗保险规定的审核管理对象,监督检查所执法人员应及时填写恢复审核管理对象记帐结算通知书,由监督检查所负责人签发后,送市医保事务管理中心并取得回执。市医保事务管理中心根据恢复审核管理对象记帐结算通知书,按照规定日期恢复审核管理对象的记帐结算,并告知监督检查所。

    对于经审核发现有违反基本医疗保险规定行为嫌疑的,监督检查所执法人员应填写重点审核管理审批表,适用“重点审核程序”。

    对于未按规定办理登记手续的审核管理对象,监督检查所执法人员应填写未登记审核管理对象汇总表,按照《审核管理办法》的规定进行处理。

    五、重点审核程序

    (一)审批

    1.对需要重点审核管理的参保职工,监督检查所执法人员填写重点审核管理审批表,报监督检查所负责人审批。

    2.监督检查所负责人批准后,指定两名执法人员具体承办,并签发《门诊费用和就诊次数异常的协助核查通知书》(表三)。

    (二)调查取证

    1.承办人员凭《门诊费用和就诊次数异常的协助核查通知书》向有关医疗机构调查审核管理对象的就诊情况,要求医疗机构提供盖有公章的该审核管理对象的就诊交易明细清单(包括就诊日期、就诊时间、药品名称、规格、单价、数量、金额等)。必要时,承办人员可对医疗机构作《调查笔录》(表四)。

    2.承办人员可向审核管理对象所在的单位或街道、居委会了解审核管理对象的情况,并可在单位或街道居委会的协助下,上门进行调查取证,并制作《调查笔录》。

    (三)调查终结报告

    承办人员应根据调查情况,在合议后提出处理意见,填写调查终结审批表,并起草有关文书,具体如下:

    1.对未发现违反基本医疗保险规定行为的,承办人员应提出恢复其凭社保卡或医保卡记帐结算医疗费用的建议,并起草恢复审核管理对象记帐结算通知书和《审核管理结果通知书》(表五);

    2.对有滥用社保卡或医保卡、过量储备药品行为的,承办人员应根据其实际用药情况,拟定审核管理对象的退款金额,并起草《审核管理结果通知书》;

    3.对有出借、冒用社保卡或医保卡等行为的,承办人员应提出行政处罚建议,拟定应追回的医疗费用金额,根据情节轻重拟定罚款金额,并起草《追回费用决定书》(表六)和《行政处罚事先告知书》(表七);

    4.对有异常使用麻醉药品、贩卖药品等行为的,承办人员认为有违反《治安管理处罚条例》或触犯刑律嫌疑的,应提出移送建议并起草《案件移送书》(表八)。

    (四)核定处理意见

    监督检查所负责人应对承办人员填写的调查终结审批表等材料进行审核,并作出相应决定:

    1.对未发现违反基本医疗保险规定行为的审核管理对象,监督检查所负责人批准承办人意见后,签发恢复审核管理对象记帐结算通知书和《审核管理结果通知书》。承办人员应将恢复审核管理对象记帐结算通知书送市医保事务管理中心并取得回执。市医保事务管理中心应按照通知书要求,恢复审核管理对象凭社保卡或医保卡在本市定点医疗机构记帐结算门诊医疗费用,并告知监督检查所;

    2.对有滥用社保卡或医保卡、过量储备药品行为的审核管理对象,监督检查所负责人批准承办人员意见后签发《审核管理结果通知书》;

    3.对有出借、冒用社保卡或医保卡行为的审核管理对象,监督检查所负责人批准承办人的意见后,签发《行政处罚事先告知书》;

    4.对有违反《治安管理处罚条例》或触犯刑律嫌疑的审核管理对象,监督检查所负责人批准承办人意见后,连同《案件移送书》报市医保局负责人。市医保局负责人审定同意后,移送公安机关查处。监督检查所根据公安机关处理结果,决定是否对审核管理对象恢复记帐结算。

    (五)结果告知

    1.承办人员应将《审核管理结果通知书》或《行政处罚事先告知书》送达审核管理对象,并取得《送达回执》(表九)。

    2.审核管理对象对拟作出的行政处罚有异议的,可以进行陈述或申辩,承办人员应做好记录。承办人员应根据调查情况和审核管理对象的陈述或申辩,填写《行政处罚决定书》(表十)。

    3.承办人员将《追回费用决定书》或《行政处罚决定书》报监督检查所负责人同意后,送市医保局负责人审定、签发。

    4.承办人员应将市医保局负责人签发的《追回费用决定书》或《行政处罚决定书》送达审核管理对象,并取得回执。

    (六)执行

    1.审核管理对象退款的,凭《审核管理结果通知书》,将退款缴监督检查所;追回款由监督检查所凭《追回费用决定书》负责追回;行政处罚款由审核管理对象凭《行政处罚决定书》缴指定银行。

    2.审核管理对象拒不执行的,市医保局应向人民法院提出强制执行的要求。

    (七)对退款和追款的审核管理对象恢复记帐结算

    1.承办人员对执行完毕应恢复其记帐结算的审核管理对象,应起草恢复审核管理对象记帐结算通知书,报监督检查所负责人批准后送市医保事务管理中心并取得回执。

    2.市医保事务管理中心应根据恢复审核管理对象记帐结算通知书的要求,恢复对审核管理对象的记帐结算,并告知监督检查所。

    3.对同一医保年度门诊医疗费用超过2万元的审核管理对象,其恢复记帐办法按《审核管理办法》规定,并参照以上程序办理。

    (八)结案归档

    审核管理结案后,监督检查所负责归档。

    六、附则

    区(县)医疗保险办公室承担由市医保局指定的本辖区内符合《审核管理办法》规定的审核管理工作。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

主题词:医疗保险  费用  审核  管理  规定

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