关于印发《关于完善本市部分城镇居民基本医疗保险
就医管理和实行医疗费用网上结算的实施意见》的通知

沪医保〔2007〕169号

各区县医保办,各定点医疗机构:

    为了完善本市部分城镇居民基本医疗保险就医管理,方便参保人员医疗费用结算,现将《关于完善本市部分城镇居民基本医疗保险就医管理和实行医疗费用网上结算的实施意见》印发给你们,请遵照执行。


                                                                上海市医疗保险局
                                                             二○○七年九月十二日

 

      关于完善本市部分城镇居民基本医疗保险就医管理和实行医疗费用网上结算的实施意见

    为了完善本市部分城镇居民基本医疗保险就医管理,方便参保人员医疗费用结算,现就完善本市部分城镇居民基本医疗保险就医管理和实行医疗费用网上结算提出以下实施意见:

    一、适用对象

    ㈠ 按照《关于印发〈关于妥善解决本市城镇职工老年遗属医疗费报销问题的处理意见〉的通知》(沪医保〔2006〕14号)的规定,纳入基本医疗保障的人员;

    ㈡ 按照《关于印发〈上海市城镇高龄无保障老人基本医疗保障试行办法〉的通知》(沪医保〔2006〕116号)的规定,纳入基本医疗保障的人员;

    ㈢ 按照《关于印发〈关于将本市城镇重残人员纳入基本医疗保障的试行意见〉的通知》(沪医保〔2007〕101号)的规定,纳入基本医疗保障的人员;

    ㈣ 市医保局规定的其他纳入基本医疗保障的人员。

    本意见所指的适用对象统称参保人员。

    二、就医凭证

    ㈠ 就医凭证

    1.《上海市社会保障卡》(简称社保卡)或《社会保障卡(医疗保险专用)》(简称医保卡)以及《上海市基本医疗保险门急诊就医记录册》(简称《就医记录册》)作为参保人员享受门诊急诊基本医疗保险待遇和结算医疗费用的就医凭证。参保人员在门诊急诊就医时,需同时出具和使用社保卡(或医保卡)、《就医记录册》。

    2.社保卡(或医保卡)作为参保人员享受住院基本医疗保险待遇和结算医疗费用的就医凭证。参保人员办理住院手续时,需出具和使用社保卡(或医保卡)。

    ㈡ 就医凭证的发放与申领

    1.本意见实施前,尚未领取社保卡(或医保卡)、《就医记录册》的参保人员,由市医疗保险事务管理中心统一发放医保卡、《就医记录册》。

    具体事项由市医疗保险事务管理中心另行通知。

    2.本意见实施后,新参保的参保人员可到街道(镇)社会保障服务机构(医保事务服务点)、区县医保事务中心按规定申领社保卡(或医保卡)、《就医记录册》。

    3.参保人员需要换领、补领、重新申领社保卡(或医保卡)、《就医记录册》的,可到街道(镇)社会保障服务机构(医保事务服务点)、区县医保事务中心按规定办理。

    ㈢《就医记录册》的使用与管理

    《就医记录册》的使用、管理办法,参照《关于本市城镇职工基本医疗保险门急诊就医记录册(自管)制度的实施意见》(沪医保〔2003〕88号)的有关规定执行。

    三、就医管理

    ㈠ 门诊就医与转诊办法

    1.参保人员的门诊医疗实行定点就医与转诊制度。参保人员可在本市各社区卫生服务中心(或一级医保定点医疗机构)就医。因病情和诊疗需要转诊的,应在社区卫生服务中心(或一级医保定点医疗机构)办理转诊手续,转诊至本市二、三级医保定点医疗机构就医;如需再转诊的,可在二、三级医保定点医疗机构办理转诊手续,转诊至指定的医保定点医疗机构就医。转诊医疗机构原则上限1所,转诊有效期为3个月。

    2.对于需转诊的参保人员,由经治医师开具并逐项填写“上海市城镇居民基本医疗保险门诊转院证明”(以下简称“门诊转院证明”,样式见附件1),由转出医疗机构门诊业务部门审核、盖章。

    “门诊转院证明”共两联,第一联(转入医疗机构留存联)交转诊病人,到转入医疗机构使用,第二联(转出医疗机构留存联)由转出医疗机构保存。

    3.参保人员门诊转诊的操作细则,由市医疗保险事务管理中心另行制定。

    ㈡ 急诊就医办法

    参保人员的急诊医疗不实行定点就医。参保人员可在本市各医保定点医疗机构急诊就医,所发生的费用先由个人现金支付,事后凭社保卡(或医保卡)、《就医记录册》(或相关病史资料)、医疗费收据等到区县医保事务中心或街道(镇)医保事务服务点按规定申请办理零星报销。

    ㈢ 住院就医办法

    参保人员住院(包括急诊观察室留院观察)医疗不实行定点就医。参保人员可在本市各医保定点医疗机构住院(包括急诊观察室留院观察)医疗,所发生的费用按规定支付。

    ㈣ 门诊诊查费减免范围

    参保人员在就医和转诊过程中涉及门急诊诊查费减免的,按照《本市市民社区就诊和定向转诊普通门(急)诊诊查费减免试行办法》(沪卫基层〔2006〕8号)的有关规定执行。

    四、费用结算

    ㈠ 门诊、住院费用实行网上结算

    为了方便参保人员医疗费用结算,参保人员门诊、住院(包括急诊观察室留院观察)医疗费用全部实行网上结算。医疗费用中属于医保基金支付的,医疗机构应当如实记账,按月向所在区县医保事务中心申请结算;属于个人自负的,由个人现金支付。

    ㈡ 医疗费用结算办法

    定点医疗机构医保费用结算按照《上海市城镇职工基本医疗保险结算办法》(沪医保〔2000〕48号)的有关规定办理,本意见所指参保人员列入本市城镇职工基本医疗保险特殊人员申请结算。医疗费用实行网上结算后,现有相关支付凭证和结算报表内容增加本意见所指参保人员的分类项目(支付凭证和结算报表样式见附件2~附件7)。

    五、施行日期

    本意见自二○○七年十月十八日起施行。

    本市以前发布的本意见范围的参保人员就医管理与医疗费用结算的有关规定与本意见不一致的,以本意见为准。

    附件:1. 上海市城镇居民基本医疗保险门诊转院证明样表(略)

    2. 上海市特殊人员医疗费用医疗保险支付凭证(略)

    3. 上海市特殊人员门诊急诊费用医疗机构结算表(略)

    4. 上海市特殊人员住院费用医疗机构结算表(略)

    5. 上海市特殊人员医疗费用(内设)医疗保险支付凭证(略)

    6. 上海市特殊人员门诊急诊费用(内设)医疗机构结算表(略)

    7.上海市特殊人员住院费用(内设)医疗机构结算表(略)

 

                                                                    二○○七年九月十二日 


主题词:医疗保险  就医  费用  通知

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