关于进一步加强本市医保定点医疗机构参保人员自费医疗费用管理的通知

 

沪人社医监(2011)373号

 

各医保定点医疗机构:
 

    为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知》(国发〔2009〕12号)精神,有效减轻参保人员就医负担,切实缓解“看病贵”问题,近期,本市医保管理部门针对参保人员反映自费医疗费用负担较重的问题进行了深入调查,发现部分定点医疗机构存在过度使用医保范围外的药品、诊疗项目(包括医疗器械、医疗设备,下同)、服务设施的情况,甚至通过各种方式要求参保人员自费承担医保范围内的药品。这些行为加重了参保人员的就医负担,广大参保人员对此意见很大。为此,现就进一步加强本市医保定点医疗机构参保人员自费医疗费用管理的有关问题通知如下:
 

    一、定点医疗机构及医务人员应当严格按照诊疗规范为参保人员提供合理、有效的诊疗服务,保证提供并优先使用医保范围内的药品、诊疗项目、服务设施,不得过度医疗和滥用药物,不得以各种形式诱导或强迫参保人员使用医保范围外的项目或药品。确因临床需要,必须使用医保范围外的项目或药品的,应当预先书面告知参保人员或其家属,经参保人员或其家属同意并签字确认后方能使用。
 

    二、定点医疗机构在为参保人员诊疗过程中所使用的药品、医疗器械和医疗设备必须按国家和本市有关规定进行购买、储藏和发放。定点医疗机构临床科室和医务人员不得擅自向生产企业或经营企业采购药品、医疗器械和医疗设备并将其在临床使用。
 

    三、定点医疗机构对参保人员就医时发生的医保范围内和医保范围外的所有医疗费用均应开具医药费专用收据(或发票),并按相关财务规定管理,其中自费医药费金额应全部计入现金支付栏目中。严禁向参保人员开具商业发票或以各种名义要求参保人员在定点医疗机构以外的其他机构购买药品或医疗器械、医疗设备。
 

    四、定点医疗机构应当严格执行医保相关政策和规定,严禁以各种名义要求参保人员自费承担医保范围内的药品、诊疗项目、服务设施。
 

    五、定点医疗机构应当将参保人员就医时发生的医保范围内和医保范围外的所有医疗费用及明细项目信息按规定如实上传至医保结算系统。对医保管理部门规定必须按照医保结算编码上传的药品、诊疗项目、服务设施,定点医疗机构应按规定申请医保结算编码,并严格按编码上传费用信息;未按规定申请医保结算编码或经申请未取得编码的,不得对参保人员使用。
 

    六、本市医保和卫生管理部门将逐步建立对定点医疗机构参保人员自费医疗费用占比考核机制,并纳入对医院绩效考核的内容之一加以管理。
 

    各医保定点医疗机构应当认真执行本通知及医保、卫生的相关政策规定,加强对自费医疗费用的管理,规范医疗服务行为,为参保人员提供合理的基本医疗服务,切实减轻参保人员的就医负担。未按照本通知规定执行的,医保和卫生行政管理部门将依据有关规定予以严肃处理。

 
 

上海市人力资源和社会保障局
上海市医疗保险办公室
上 海 市 卫 生 局
二○一一年四月二十六日
 
 
 

 
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