2003年度医保工作概述


    【概述】2003年,本市开展了调整门急诊自负段等“三项标准”、调整医保药品目录、推进医保分类支付、实施医保定点医药机构契约化管理、完善小城镇医保、建立医保街道(镇)医保事务服务点等一系统工作,进一步健全了医保体系、完善了医保管理、优化了医保服务。在市委、市政府的领导下,在市区医保部门的共同努力下,一年来,各项医保工作开展稳步、有序、有效。

    自2003年开始,本市医保年度改为每年的4月1日至次年的3月31日。2003年4月1日,医保计算机系统及时调整,680万参保人员的个人帐户资金进行清算、计息、计入,所有在院病人的医疗费用进行零点清算,“三项标准”调整和年度转换工作顺利完成。

    积极做好“非典”防治工作。出台医保对象中“非典”病人、疑似“非典”病人和留院观察病人的医保费用支付和结算政策,对该类病人的治疗用药和相关检查项目,按诊断治疗必需原则放宽范围,对其自负医疗费有困难的,由各定点医疗机构单独记帐向所在地区县医保机构申请结算,将凡与“非典”诊治有关的医保费用不列入医保总额预算控制范围。加强了医保定点药店“非典”及市区县医保部门“非典”防治工作的管理。

    继续深化医保总控工作,在保持2002年医保总控政策总体稳定的基础上,实行“总额预算、按月预付、按季结算、风险分担”办法。根据“三项标准”调整以及“非典”防治等,对前三个季度实行按实申报结算,暂不考核、不分担的办法。随着总额预算管理政策的不断完善、医保分类给付等综合配套措施的推进,以及“非典”防治等因素,2003年医保支付费用得到有效控制,比去年同期增长约6%,同时由于职工工资增长等因素,医保基金收入增长高于预期,达到了医保基金收支总体平衡的目标,且各方面矛盾比2002年明显减少。

    继续做好定点医药机构及门诊异常情况监督检查。2003年全年市医保部门开展专项检查5次,涉及医院169家,药店65家,常规检查6次,涉及医院24家、药店3家。全年累计追款875.2万元,罚款88.5万元。继续开展门急诊就诊次数与费用异常情形监管工作,全年审核人数16818人,退款838人,退款57.23万元,罚款6人,罚款3700元。

    开展完善医疗保障体系调研工作。根据市社会保障体系调研计划与总体安排,以“探索医保制度可持续和未来医保制度模式问题”为重点,分成健全医疗保障体系、完善基本医疗保险制度、医保合理控费与保证医疗等三个专题开展调研工作,为下一步的医疗保险工作明确了方向。


    【完成“三项标准调整”工作】按照《上海市城镇职工基本医疗保险办法》的有关规定,本市于2003年4月1日实施了医保门急诊自负段标准、住院起付标准、统筹基金最高支付限额等“三项标准”的调整工作,这是本市医改三年来第一次调整“三项标准”。按照市政府审定的方案,“三项标准”以2000年度本市职工年平均工资(15420元)为基数按规定比例调整,按医改前退休、医改后退休、在职职工三种情况,调整后的门急诊自负段标准分别为308元、771元和1542元;统筹基金起付标准分别为771元、1234元和1542元;统筹基金最高支付限额标准为61680元。同时,本市医保参保职工个人医疗帐户按职工年平均工资计入部分,以2002年度本市职工年平均工资(19473元)为基数按规定计入。


    【完善医保减负工作】为进一步做好低收入困难职工的医疗保障工作,确保医保各项政策的顺利实施。2003年,本市共推出4项新的医保减负政策。

    一是实施大部分丧劳低收入困难职工住院医疗费减负。市医保局、市劳动社会保障局、市民政局联合印发《关于对本市城镇职工基本医疗保险对象中大部分丧失劳动能力的低收入困难职工住院起付标准以下医疗费实行减负的通知》,自2003年2月1日起,对经市劳动能力鉴定中心鉴定为大部分丧失劳动能力的低收入困难医保职工,在市医保定点医药机构发生的住院或急诊观察室留院观察医疗费用中统筹基金起付标准以下部分的医疗费用减负50%

    二是配合“三项标准”调整实施相关减负。市医保局印发《关于对困难群体门急诊自负段标准、统筹基金起付标准以下部分自负医疗费用实施减负的通知》。自2003年4月1日起,对上海市低保家庭中的医保对象及完全丧失劳动能力且未能比照享受退休医保待遇、大部分丧失劳动能力的低收入困难在职医保对象,在2003年医保年度门急诊医疗费用进入共付段后,自负的2003年与2002年门急诊自负段标准差额部分实施减负。

    三是实施门急诊自负高额医疗费困难人员医保减负。为解决慢性病困难人员医疗费用负担过重的矛盾,并配合医保药品分类给付措施的出台,市医保局印发《关于对本市城镇职工基本医疗保险门急诊自负高额医疗费困难人员实施医保减负的通知》。自2003年10月15日起,对一个医保年度内,本市医保参保在职职工个人门急诊自负医疗费超过2500元、退休人员超过1500元的,超过部分减负50%。

    ㈣ 实施尿毒症病人乙类药品自负费用医保减负。为解决乙类药品分类给付之后,尿毒症病人个人医疗费用负担有所加重的问题,市医保局印发《关于对本市医疗保险对象中尿毒症透析、肾移植术后抗排异治疗病人使用乙类药品自负医疗费用实行减负的通知》。自2003年10月15日起,对尿毒症透析治疗(含肾移植术后抗排异治疗)中使用乙类药品分类给付发生的自负医疗费用实行医保减负,减负至药品分类给付前的现金自负水平。

    至2003年年底,全年各类医保减负累计9.60万人次,减负金额4267.43万元。


     【推进小城镇医保工作】根据市政府全面推进小城镇社会保险工作的部署,在总结和评估2002年小城镇医疗保险试点工作的基础上,市医保局配合市劳动保障局制定了《上海市小城镇社会保险暂行办法》(以下简称“暂行办法”)。2003年10月18日,市政府印发实施“暂行办法”,根据“暂行办法”,市医保局于2003年11月12日印发实施《上海市小城镇医疗保险实施细则》及《关于上海市小城镇医疗保险费用结算有关事项的通知》,市政府办公厅于2003年11月20日转发实施市医保局《关于本市小城镇社会保险门急诊补充保险的试行意见》,市医保局配合市镇保工作协调推进联席会议办公室、市劳动社会保障局、市农委、市房屋土地资源管理局、市财政局联合于2003年12月12日印发实施《关于实施〈上海市小城镇社会保险暂行办法〉若干问题处理意见的通知》。各项配套政策的相继出台,进一步推进了本市小城镇医保工作。截止2003年年底,小城镇医疗保险参保人员达到2.06万人。


    【医保门急诊就医记录册制度全面实施】为保持参保人员医疗连续性,避免重复检查、用药,减少浪费,加强医保门急诊就医管理,进一步规范医疗行为,在2002年试行医保门急诊就医记录册(以下简称“就医记录册”)制度的基础上,2003年,本市分两步全面实施了就医记录册制度。第一步,市医保局、市卫生局联合印发《关于扩大医保门急诊就医记录册使用范围有关问题通知》,自2003年4月1日起,除原已使用就医记录册的医保参保对象外,凡门急诊医疗费用由医保附加基金部分支付或者享受门诊大病医保待遇的参保人员,在门急诊就医或门诊大病时,均须同时使用就医记录册及社保卡(或医保卡)。第二步,市医保局、市卫生局联合印发《关于本市城镇职工基本医疗保险门急诊就医记录册(自管)制度的实施意见》,明确从2003年9月15日起,本市全面实施医保门急诊就医记录册,使用范围由门急诊附加段和门诊大病扩大到全部门急诊医疗和门诊大病,就医记录册的适用对象扩大到全部医保对象,参保人员在本市定点医院进行门诊、急诊或门诊大病医疗时,必须携带就医记录册,与社保卡(或医保卡)同时使用。2003年新发放医保就医记录册430万人,持医保门急诊就医记录册总数达680万人。


     【推进医保分类给付工作】为更好地保障医疗,减少浪费,完善个人分担机制,规范医疗服务,稳妥推进医保分类给付工作。

     一是实施普通病房床位收费医保分类给付。市物价局、市卫生局、市医保局联合印发《关于本市非营利性医疗机构普通病房床位收费实行分等定价和医保分类给付的通知》,自2003年4月20日起,将本市医疗机构普通病房床位按照床位设置数和设施条件等分为A、B、C三等,按不同标准收费。医保基金对医保定点医疗机构的病房床位费按C等病房床位的收费标准和医保的有关规定支付,超出C等病房床位收费标准的费用由参保人员自负。

    二是实施第一批基本诊疗项目分类给付。市医保局、市卫生局、市物价局联合印发《关于本市基本医疗保险支付部分费用诊疗项目范围、支付办法及有关事项的通知》,公布了医保部分支付诊疗项目范围:㈠ 诊疗设备类包括核磁共振成像装置(MRI)检查治疗费;心脏及血管造影X 线机(含数字减影设备)(DSA)检查治疗费;单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)检查费;高压氧治疗费(抢救治疗除外)和体外震波碎石治疗费。㈡ 一次性使用和植入型人工器官和医用材料类包括人工晶体材料费;心脏瓣膜材料费; 冠状动脉疾病诊断与介入治疗使用的导管和腔内支架材料费。自2003年8月1日起,对应用上述诊疗设备类项目所发生的检查费或治疗费、一次性使用和植入型人工器官和医用材料,先由参保人员分别按10%-30%比例现金自付,其余费用再按基本医疗保险的规定支付。

    三、与国家医保药品目录接轨,实施乙类药品分类给付。市医保局、市卫生局、市食品药品监管局联合印发《上海市基本医疗保险药品目录(2003年版)》,自2003年10月15日起,本市医保药品目录与国家医保药品目录实现接轨,实行药品分类管理。接轨后的上海医保药品目录所列药品分为甲类和乙类两种。使用甲类药品所发生的费用按基本医疗保险规定支付;使用乙类药品所发生的费用,先由参保人员按10%比例现金自付,其余费用再按基本医疗保险的规定支付。

    接轨后的药品目录比原来的药品目录增加了约500多种药品,可直接到药店配取的非处方药增加了约160种,取消了对配取药品的医院级别限制的规定,原来限定在二、三级医院使用的药品,现可在社区医院配取。接轨后的药品目录极大地方便了参保人员就医配药。在接轨工作中,根据国家劳动和社会保障部药品分类给付办法的规定,甲类药品仍按医保规定支付,乙类药品个人先现金自付10%,再按医保规定支付。

                                             
    【启动医保定点医药机构契约化管理】2003年7月29日,市医保局与本市第四批扩展的50家医保定点零售药店签订服务协议,这是市医保局与定点零售药店首次签议,标志着本市医保契约化管理的正式启动。2003年10月11日,市府办公厅召开本市医保定点医疗机构契约化管理工作会议,副市长杨晓渡主持会议,市委常委、副市长周禹鹏在会上要求各部门通过契约化管理,引进竞争机构,不断提升定点医院的基本医疗服务和管理水平,副市长周太彤就具体工作作出部署,本市医保定点医院签约工作全面启动。2003年11月13日,市政府办公厅召开本市医保定点零售药店管理工作会议,进一步推动医保定点药店的契约化管理工作。截止2003年底,本市已有493家定点医疗机构和77家定点药店与医保部门签定服务协议。通过签定协议,明确了医保部门与定点医药机构的权利与义务,初步建立医保购买服务的管理机制。

  
    【扩展医保定点零售药店】根据市政府专题会议精神,市医保局与市商委、市药监局、市卫生局等部门组成联合工作组,组织实施医保定点零售药店扩展工作。2003年6月30日,市医保局、市商委、市药品监督管理局、市卫生局、市医药商业协会、市中药行业协会联合公布本市第四批医保定点零售药店共计50家。2003年11月11日,市医保局、市经委、市食品药品监管局、市卫生局、上海医药商业协会、上海中药行业协会联合公布第5批城镇职工基本医疗保险定点零售药店,共计27家。两次扩大定点药店范围,使本市的定点零售药店总数由2002年的33家,发展到了包括5家“经济药房”在内的110家,基本做到每个区县平均5-6家,大大方便了参保人员就近购药的需求。同时,充分发挥医保政策的导向作用,鼓励定点零售药店以价格优势来带动全市医药行业降低药品价格,让利于民。


    【建立街道(镇)医保事务服务点】建设街道(镇)医保事务服务点是上海医保优化服务、便民利民的重要举措之一。这项工作从2003年9月启动后,得到了各区县政府和有关部门的全力支持。至2003年底,医疗保险事务服务点将覆盖到全市所有街道(镇),服务点总数达243家,配备医保专管员约478名,所有的参保人员将能够就近享受到有关医保事务的服务。

    在街道(镇)建立医保事务服务点,目的就是在社区这一最基本的层面上直接为广大参保人员提供便捷、贴近的医保服务。医保事务服务点目前服务的内容包括:医保政策与经办事宜的宣传、咨询和指导;通过政府网站查询个人帐户资金,办理医保卡的报失;为行动不便的参保人员代办部分医保事务;提供医疗费减负的相应证明等。各服务点上一般配备2名医保专管员,主要从40岁以上的就业和再就业人员中招聘。

    为方便参保人员就近办理医保事务,按照市政府领导的要求,9月份启动了街道(镇)医疗保险事务服务点的建设工作,经过各方努力,到年底,街道(镇)医保事务服务点建点工作全面完成,完成年内覆盖全市所有街道(镇)的目标。全市共建立医保事务服务点243家,478名医保专管员通过业务培训后上岗,本市三级医疗保险管理服务网络初步形成。

  

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