2002年度医保工作概述

 

    【概述】2002年是《上海市城镇职工基本医疗保险办法》全面实施的第二年。根据上海市人民政府的统一部署,本市医改工作重点从“确保医保办法平稳出台,建立新制度” 逐步转向“完善政策、加强管理”。年内,医改工作按照“保证医疗、减少浪费、促进发展”的指导原则,以管理创新、试行医保支付费用总额控制为重点,确保医保基金收支总体平衡、医保制度可持续发展,推进各项工作。

    在各方通力合作下,按时完成2001年个人医疗帐户资金清算及2002年帐户资金计入工作,顺利实现医保年度转接。自2002年1月1日起,全面启动社保卡与医保卡“两卡并轨”工作,至年底,“两卡并轨”工作基本完成。扩大完全丧失劳动能力人员提前比照享受退休时医保待遇的范围,实施困难群体住院医保减负政策。实施“自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员”医保办法,开展“小城镇职工基本医疗保险”试点工作。规范医疗保险服务管理,印发“三基两定”办法,并推出各项配套措施。试行2002年度医保定点医疗机构医保支付费用“总额控制、按月预留、年度考核”办法,探索建立医保基金风险分担机制。全面实施精神病防治机构住院医疗保险费用按床日付费结算办法;在部分医保定点医疗机构中开展“按服务单元付费”试点工作。加强基本医疗保险监督管理,试行城镇职工医保门急诊就医记录册制度,实施医保门诊费用和就诊次数异常审核管理试行办法,开展对医保定点医药机构的专项监督检查,减少医保基金流失。初步完成医保计算机系统二期工程建设,实施“医保计算机系统故障紧急处置方案”,进一步完善医保计算机费用审核结算管理系统。


    【基本完成“两卡并轨”工作】自2002年1月1日起,本市医保对象全部实行持卡就医,并全面启动社保卡与医保卡“两卡并轨”工作。截止2002年12月底,本市675.91万名城镇职工基本医疗保险参保人员中有620万人可持社保卡就医,其中已使用社保卡就医的人数达456.4万人,用社保卡结算医疗保险费用的次数达9569万人次,社保卡与医保卡“两卡并轨”工作基本完成。

    【出台“三基两定”办法及配套管理措施】继2001年印发《上海市基本医疗保险医疗服务设施范围管理暂行办法》、《上海市基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法》后,上海市医疗保险局会同有关部门于2002年2月7日印发《上海市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》、2002年3月20日印发《上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、2002年3月28日印发《上海市城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》。至2002年3月底,“三基两定”管理办法全面出台。嗣后,各项配套管理措施逐步推出:①在基本医疗保险诊疗项目、服务设施管理方面,公布了本市首批医保基金不予支付的诊疗项目共6大类22种,涉及诊疗项目60多项;明确本市医保基金不予支付的服务设施项目共10大类25种。②在基本医疗保险用药范围管理方面,对药品招标采购中标药品列入基本医疗保险用药范围有关事项作了规定,并从 2002年7月1日起,取消原有基本医疗保险药品目录的商品名、规格等限制。③在定点医药机构管理方面,逐步清理不符合医保定点医疗机构管理办法的社区服务点和医院分支机构。截止2002年年底,全市医保计算机结算系统联网机构有963家,其中143家为企业内设医疗机构。④在规范定点药店配药行为方面,对定点药店向医保参保人员提供处方药品的处方外配服务及非处方药品的用药范围、品种、剂量作出了具体规定。

     【试行医保支付费用总额控制工作】为加强本市医保支付费用管理,减少浪费,控制医疗费用的不合理增长,经上海市人民政府同意,2002年2月22日,上海市医疗保险局印发《关于对本市医保定点医疗机构医保支付费用试行“总额控制、按月预留、年度考核”办法的通知》,明确对本市医保定点医疗机构2002年度医保支付费用实行总额控制,超总额控制费用由医保与医院分担。4月15日,上海市医疗保险局印发《2002年度定点医疗机构医保支付费用“总额控制、按月预留、年度考核”试行办法》。4月17日,市政府召开专题工作会议,部署实施医保支付费用“总额控制”工作。会后,上海市医疗保险局核定下达了2002年度定点医疗机构医保支付费用控制指标,并对123家医疗机构执行医保总控政策的情况进行调查及建立医保费用总控实施情况统计分析制度。9月,针对总控实施过程中部分医院出现的分解门诊人次、不规范住院等情况,上海市医疗保险局组织开展全市医疗保险门诊和住院专项检查。此外,市政府还先后召开医保费用管理工作专题会议、医保控费与医疗服务专题工作会议,推进医保总额控制工作。在市政府领导下,在各方通力合作下,本市医保费用过度增长的趋势初步得到遏止,医保基金当年收支总体平衡,总控工作初见成效。


     【开展医保扩覆工作】经上海市人民政府批准,2002年7月12日,上海市医疗保险局印发《上海市城镇从事自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员基本医疗保险暂行办法》(以下简称《暂行办法》),自2002年8月1日起正式实施。《暂行办法》明确:1.适用对象为:本市城镇从事自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员(以下简称“参保人员”)。2.缴费比例为8%。3.医保待遇为:①住院或者急诊观察室留院观察医疗费用,起付标准(上一年度本市职工年平均工资的10%)以上部分,由医保统筹基金支付85%(在职人员)或92%(领取养老金人员);②门诊大病(指在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗)医疗费用,由医保统筹基金支付85%(在职人员)或92%(领取养老金人员);③门急诊医疗费用,在职人员的全部由个人自负,领取养老金人员的先由其个人医疗帐户支付,不足部分先由个人自负至上一年度本市职工年平均工资的10%,超过部分的医疗费用分别由医保统筹基金支付55%(一级医院)、50%(二级医院)、45%(三级医院)。截止2002年12月底,参保人员已达18.92万人。

    按照本市小城镇发展战略的要求,根据市政府批转的上海市劳动和社会保障局《关于在本市郊区开展小城镇社会保险的试点意见》及市政府专题会议精神,上海市医疗保险局印发《关于本市郊区开展小城镇职工基本医疗保险试点工作的指导意见》,明确:1.在松江区、青浦区、闵行区、嘉定区和浦东新区等五个试点区新建立的企业和尚未参保企业及其职工中开展小城镇职工基本医疗保险试点;2.以本市上年度全市职工月平均工资的60%为基数,由单位按5%比例缴费;3.享受住院、急诊观察室留院观察和重症尿毒症门诊透析、恶性肿瘤门诊化学治疗和放射治疗的医保待遇,水平略低于城镇职工医保待遇水平。自2002年7月1日起,上述试点区已进行试点工作。


    【推进医保减负工作】2002年,在认真执行尿毒症透析、精神病等大病重病医保对象自负医疗费医保减负政策的基础上,经上海市人民政府批准,上海市医疗保险局会同有关部门实施两项医保减负政策,进一步减轻困难群体医疗费负担:一是扩大比照享受退休时医保待遇对象范围。2001年12月18日,上海市医疗保险局、上海市卫生局、上海市劳动和社会保障局印发的《关于因患大病、重病而完全丧失劳动能力的特困人员比照享受退休时有关医疗保险待遇的补充通知》规定,自2002年1月1日起,凡经上海市劳动能力鉴定中心鉴定为完全丧失劳动能力的特困医保对象,男性满48周岁(含48周岁)以上,女性满43周岁(含43周岁)以上的,均可提前两年比照享受其本人退休时的医保待遇。截止2002年12月底,共批准945名完全丧失劳动能力的医保对象比照享受退休时的医保待遇。二是实施低收入困难群体住院医保减负办法。2002年2月27日,上海市医疗保险局、上海市民政局、上海市劳动和社会保障局印发《关于对本市城镇职工基本医疗保险对象中低收入困难人员住院起付标准以下医疗费实行减负的通知》规定,自2002年3月1日起,对医保对象中低收入困难人员住院医疗费实行减负,本市低保家庭中的医保对象(包括领取民政生活补助的协保人员),以及因未到年龄不能提前享受退休时医保待遇的完全丧失劳动能力的医保对象,在住院或急诊观察室留院观察医疗时,起付标准以下部分医疗费用减负50-92%。截止2002年12月底,共有1520人享受该项减负政策。                       


    【试行医保门急诊就医记录册制度】为保障职工基本医疗,加强基本医疗保险门急诊就医管理,制止重复就医配药和出借冒用医保卡,2002年6月27日,上海市医疗保险局、上海市卫生局印发《关于本市实施城镇职工基本医疗保险门急诊就医记录册(自管)制度的试行意见》,于2002年7月8日开始试行。该《试行意见》的要点是:凡门急诊医疗费用由地方附加保险基金部分支付的以及享受门诊大病医疗保险待遇的本市城镇医保参保职工,须凭社保卡(或医保卡)和门急诊就医记录册挂号诊疗及结算医疗费用。

    8月下旬,上海市医疗保险局组织对全市门急诊就医记录册实施情况开展专项检查,同时听取参保人员和医疗机构对实施就医记录册制度的意见和建议。经对124家医保定点医疗机构实施就医记录册制度情况检查,结果显示,就医记录册制度的实施,受到医疗机构和参保人员的赞同。有关单位和人员都认为实施就医记录册制度对规范医疗行为、提高医疗质量、增加就医人员的医疗知情权及保护广大参保人员的切身利益有一定的积极作用。

    
     【加强医保监督工作】在总结医保门诊高费用监管审核工作实施情况的基础上,上海市医疗保险局印发《上海市城镇职工基本医疗保险门诊费用和就诊次数异常的审核管理试行办法》(以下简称《试行办法》),于2002年6月1日起试行。《试行办法》规定,对月门诊就诊次数累计15次以上,或连续3个月内门诊就诊次数累计30次以上,或月门诊医疗费用累计5千元以上,或同一医保年度内门诊医疗费用累计2万元以上的参保职工进行门诊医疗费用审核管理。《试行办法》实施后,门诊费用和就诊次数异常情况的发生人数及相关指标呈逐月下降趋势。同时,加大对医保定点医药机构的专项检查。2002年,上海市医疗保险局共组织对医保定点医疗机构监督检查287院次,对医保定点零售药店监督检查38店次。对监督检查中发现的违反医保规定的行为进行通报批评,并依据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》实施了追款、罚款、限期整改等措施。

 

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