上海市医疗保险事务管理中心关于印发《上海市城镇重残人员
纳入基本医疗保障有关事项的操作细则(试行)》的通知

沪医保中心〔2007〕29号

    各区县医保事务中心、各有关单位:

    现将《上海市城镇重残人员纳入基本医疗保障有关事项的操作细则(试行)》印发给你们,请认真遵照执行。

 

                                                          上海市医疗保险事务管理中心
                                                              二○○七年六月七日
 

            上海市城镇重残人员纳入基本医疗保障有关事项的操作细则(试行)

    根据市医保局、市残联、市民政局、市财政局、市劳动保障局《关于印发〈关于将本市城镇重残人员纳入基本医疗保障的试行意见〉的通知》(沪医保〔2007〕101号,以下简称《意见》),市医保局、市残联、市劳动保障局《关于本市城镇重残人员纳入基本医疗保障后有关待遇衔接问题的通知》(沪医保〔2007〕102号),以及本市城镇职工基本医疗保险的有关规定,制定本操作细则。

    一、关于适用人员的审核认定

    ㈠ 《意见》实施时已纳入适用对象范围的城镇重残人员(以下简称重残人员)信息,在市残疾人联合会(以下简称残联)、市民政局以集中审核方式认定后,由市残联提供给市医保事务管理中心(以下简称市医保中心),市医保中心于7月1日起给予重残人员《意见》规定的基本医疗保障(以下简称残保)待遇。

    ㈡ 《意见》实施后每月新增城镇重残人员,凭残联经办机构审核后出具的《上海市城镇重残人员纳入基本医疗保障申请表》(以下简称《申请表》),于残联经办机构审核认定的次月5日起,至户籍所在地的街道(镇)医疗保险事务服务点(以下简称医保服务点),申请办理纳入残保的相关手续。

    市残联每月将新增的城镇重残人员信息传送至市医保中心,市医保中心对其中无医疗保障的人员,于次月1日起给予残保待遇。

    二、关于就医凭证及办理

    在未实行医疗费用实时结算前,重残人员就医凭证采用纸质《上海市城镇重残人员基本医疗保障证》(以下简称《重残医保证》,具体见附件)的形式。具体办理办法如下:

    ㈠ 《意见》实施时已纳入适用对象范围的人员,凭本人《中华人民共和国残疾人证》、身份证、户口簿、一寸照片(一张),至户籍所在地的医保服务点办理《重残医保证》。

    ㈡ 《意见》实施后新增的城镇重残人员,凭本人《中华人民共和国残疾人证》、身份证、户口簿、一寸照片(一张)以及《申请表》,至户籍所在地的医保服务点,申请办理纳入重残基本医疗保障手续,医保专管员对其医疗保障享受情况进行审核,对于符合适用范围的人员办理《重残医保证》,并将《申请表》留存后在规定时间内上缴所属的区县医保事务中心,由区县医保事务中心复核后按月将《申请表》中残联经办机构留存联交与残联经办机构。

    ㈢ 委托他人办理的,被委托人除携带上述材料外,还需提供本人有效身份证件。

    三、关于就医管理

    ㈠ 长期居住本市的人员

    1. 长期居住本市的人员,在办理《重残医保证》时,由本人根据就近原则,在户籍(或居住地)所在地选定一所医保定点的社区卫生服务中心(或一级医疗机构)作为定点医疗机构。因户籍迁移(或居住地变更)的,可至邻近的医保服务点,按上述原则重新选定定点医疗机构。

    2. 重残人员因病情需要转诊医疗的,可凭定点医疗机构出具的转诊证明至其转诊的本市医保定点医疗机构就医。

    ㈡ 长期居住外省市的人员

    1. 重残人员至外省市长期居住的,可至邻近的医保服务点办理就医关系转移手续。办理就医关系转移后,重残人员可到外省市居住地的医保定点医疗机构就医。当地未实行医疗保险的,可至当地经卫生行政部门批准成立的乡及以上的医疗机构就医。

    2. 就医关系转移到外省市的重残人员需回上海定居,或因疾病需回本市医疗机构就诊的,可到原办理就医关系转移手续的医保服务点办理就医关系转回手续。

    四、关于医疗费报销

    ㈠ 医疗费报销范围

    1. 重残人员医疗费报销范围包括:在本市选定的定点医疗机构或外省市规定医疗机构发生的门诊、住院医疗费;在本市转诊的医保定点医疗机构发生的门诊、住院医疗费;以及在非选定的医保定点医疗机构发生的急诊医疗费。

    2. 重残人员医疗费报销的用药范围、诊疗项目、服务设施等按本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。就医关系在外省市并能提供当地相关规定的,可参照外省市有关规定执行,但不能同时参照本市和外省市的规定。

    城保的分类支付规定中,重残人员执行有关的医保支付限额的规定,不执行按比例个人分类自负的规定。

    ㈡ 医疗费报销待遇的起始时间

    重残人员领取《重残医保证》后,即可申请办理医疗费用报销手续,医疗费自参保资格被确认的次月1日起计算。

    ㈢ 医疗费报销手续

    1. 重残人员发生的医疗费,先由个人现金支付,属于统筹资金报销范围的,可至邻近的医保服务点申请零星报销,所需提供的资料一般包括:本人的《重残医保证》、身份证、医疗费原始收据、相关病史、转诊凭证等。委托他人办理报销,除上述资料外,被委托人需携带本人有效身份证件,以及重残人员的户口簿。

    2. 医保服务点受理后,在规定时间内将相关资料送所属的区县医保事务中心,经区县医保事务中心审核后,相关费用予以报销,并由原受理的医保服务点负责将《上海市城镇重残人员自负医疗费报销结算单》(申请人留存联)交于当事人。

    3. 报销的医疗费由区县医保事务中心以银行卡或邮政汇款形式支付给重残人员。

    ㈣ 办理医疗费报销手续的期限

    重残人员当年发生的医疗费,向医保服务点申请办理报销期限原则上不超过次年的3月份。

    五、关于与其它相关医疗保障制度的衔接

    ㈠ 原享受城(镇、个)保的城镇重残人员,在中止城(镇、个)保待遇后,可按上述第一条规定申请纳入残保。

    重残人员发生的城(镇)保待遇中止期间由城(镇)保个人医疗帐户支付(包括对应的现金支付)部分医疗费,不纳入残保报销范围。

    ㈡ 已领取《重残医保证》的人员,重又参加城(镇、个)保的,暂停享受残保待遇,在参加城(镇、个)保期间发生的医疗费用,按城(镇、个)保的办法处理。上述人员在中止城(镇、个)保待遇后,由医保部门自动将残保待遇予以衔接。

    ㈢ 重残人员发生的医疗费中,由医疗帮困资金支付的部分,不纳入残保报销范围。

    附件:1.上海市城镇重残人员基本医疗保障证(略)

          2.上海市城镇重残人员纳入基本医疗保障申请表(略)

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