关于城镇职工基本医疗保险综合减负操作细则

                                   沪医保中心(2004)31号

    根据市医保局沪医保[2004]126号《上海市城镇职工基本医疗保险综合减负实施办法》的有关精神,现制定操作细则如下:

    一、关于综合减负的范围
    参保人员享受上海市城镇职工基本医疗保险期间发生的自负医疗费用,包括个体从业、自由职业人员中按14%比例缴纳医疗保险费期间发生的自负医疗费用,纳入综合减负的范围。

    二、关于职工年收入的确定及审核
    (一) 职工年收入的确定
    综合减负所涉及的职工年收入,原则上按上一年度(自然年度)的年收入计算,即本医保年度(当年4月1日至次年3月31日)的综合减负所依据的上一年度年收入,为上一自然年度(1月1日至12月31日)的年收入,下列情况可区别处理:

    1、上一年度不是按月有收入的,可按照上一年度月平均收入标准,折算成年收入。

    2、在本年度中途参保(包括新参保或恢复参保),没有上一年度收入的,可按照当年月平均收入标准,折算成年收入。

    3、在本年度中途新纳入城保的退休人员,没有上一年度收入的,可参照当年月平均养老金标准,折算成年收入。

    4、当年年收入比上年下降的,可根据本人意愿,选择按当年月平均收入标准,折算成年收入。

    上述年收入确定后,原则上在一个医保年度内不再进行变更。

    (二) 职工年收入的证明和审核
    区县医保事务中心应对参保人员提交的《上海市城镇职工基本医疗保险综合减负申请表》(以下简称《申请表》)进行审核。其中,关于个人收入项,应当由有关单位(部门)予以核证并盖章证明。

    1、在职职工申请综合减负时,当前有工作单位的,应由其工作单位在申请表的相关栏目中加盖印章(包括公章、劳动人事章、工会章等,下同)予以证明;当前无工作单位的(包括尚未重新工作的协保、参加城保的个体从业及自由职业、曾经有工作单位但当前失业等人员),可由其户籍所在地或居住所在地的街道办事处(乡镇政府)指定的职能部门在申请表的相关栏目中加盖印章。对于填报的个人收入显失合理(如明显为非年收入)的,应向上述有关单位或部门核实,确实有误的,应由相关单位或部门据实改正。

    2、退休人员申请综合减负时,区县医保事务中心可通过“12333”社保网,核实其养老金收入情况。其中,设置个人密码的,可要求本人输入密码后再进行查询。

   对非参加本市养老保险的退休人员(如干休所),应由其所在管理单位盖章证明。

    3、对于在上年度中途由在职转为退休的,其可按其上年第一个月的养老金标准折算年收入。如可提供退休前的收入证明(《申请表》由原单位证明并加盖印章)的,年收入可分别按在职、退休累计计算。

    (三) 2004医保年度,上年最低工资标准为6840元,年职工平均工资1.5倍的金额为33240元,年职工平均工资3倍的金额为66480元。

    三、关于与其他减负政策的衔接
    (一) 在2004医保年度内(2005年3月31日截止),综合减负与现行高额减负可同时适用。具体办法如下:

    1、参保人员自负医疗费符合高额减负标准的,先按高额减负的有关规定进行减负。完成高额减负后,其剩余自负医疗费(扣除已减负部分,下同),分别按以下两种情况处理:

    (1) 剩余自负医疗费符合综合减负标准的,完成当次高额减负后,再进行综合减负,完成综合减负后则当次减负操作完成。

    (2) 剩余自负医疗费不符合综合减负标准的,完成当次高额减负后,剩余自负医疗费可计入此后综合减负自负医疗费计算范围;

    2、参保人员自负医疗费符合综合减负但尚不符合高额减负标准,分别按以下两种情况处理:

    (1) 自负医疗费中,住院(包括急观)及家庭病床的自负医疗费累计达到综合减负标准的,可先将住院和家庭病床的自负医疗费进行综合减负;

    (2) 自负医疗费中,住院(包括急观)及家庭病床自负医疗费累计未达到综合减负标准的,暂不受理减负申请。至本医保年度末,自负医疗费仍不符合高额减负标准但符合综合减负标准的,可按综合减负政策进行减负。其中,医保年度中途终止医保关系的(如死亡),可在办理个人医疗帐户清算前,办理综合减负。

    (二) 参保人员进行综合减负前,应先完成下列医保减负:
    1、透析人员减负(医疗机构操作);
    2、精神病人员住院起付线减负(医疗机构操作);
    3、低收入困难人员住院起付线减负(医保中心操作);
    4、2002与2003医保年度门急诊自负段标准差额部分减负(医保中心操作)。

    (三) 参保人员参加总工会互助保障计划的,在申请高额减负和综合减负前,应先到工会部门办理给付手续。区县医保中心在办理高额减负和综合减负前,应向参保人员说明。
由于目前医保部门与工会部门之间的相关信息传递是非实时进行,申请中有门诊大病以及住院自负医疗费的,需在工会部门办妥给付手续的10天后(最短时间界限为医疗费发生后的20天),医保部门方可受理相关的减负申请。

    (四) 参保人员享受公务员医疗补助的,应在申请综合减负前办理公务员医疗补助手续,之后再申请办理综合减负。

    四、关于综合减负操作的其他规定
    (一) 在一个医保年度内,参保人员在首次申请综合减负时,应完整填写《申请表》和办理证明手续,之后再申请综合减负时,不再需要提交《申请表》。

    (二) 参保人员在首次申请减负时,如符合“先高额、再综合”的,可只填写《申请表》和办理相关证明手续,不再填写原高额减负申请表。

    (三) 当前参加个保、镇保的人员,曾参加城镇职工基本医疗保险并在期间发生的医疗费用符合减负规定的,区县医保事务中心应填写《服务窗口业务支持申请表》,由市医保事务中心临时变更其适用的“医保办法”后再进行减负操作。

    (四) 综合减负减负金额的依据,按“系统为基准、收据为调整”的原则计算,高额减负同时按此原则进行操作。

    区县医保事务中心在输入相应数据(如收入、公务员医疗补助额等)后,操作系统将自动生成自上一次申请减负至本次申请减负期间全部可减负金额,参保人员对该金额无异议的,可按操作系统相关提示完成此次减负操作;参保人员有异议的,经区县医保事务中心核验,在分类自负或其他各类减负金额确实存在差异的,可根据参保人员提供的医药费收据进行金额调整,之后由操作系统重新生成可减负金额,并按操作系统相关提示完成此次减负操作。

    (五) 受理综合减负中的医疗费收据,区县医保事务中心应予以留存,具体留存、保管、归档办法另行规定。

    五、关于定点就医
    为综合减负相关政策的稳妥实施,在综合减负实施初期,对综合减负人员试行定点医疗,暂限于申请医疗费综合减负仅包括门急诊医疗费的人员。在其办理综合减负前,如其居住地或工作地有“社区下沉”试点社区医疗机构的,区县医保事务中心应告知其及时办理门诊定点就医手续,在再次申请综合减负时,如其仍未办理定点就医手续的,应再次告知,但暂不影响办理综合减负。



                                              

                                           上海市医疗保险事务管理中心
                                              二○○四年十月十四日


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