关于印发《上海市城镇职工医疗保险零星
报销表、支付凭证填写说明》的通知

沪医保(2000)83号

各区县医保办:

    为保证本市医疗保险结算工作的顺利进行,现将《上海市城镇职工医疗保险零星报销表、支付凭证填写说明》印发给你们,从2001年l月1日起正式执行。

 

    上海市医疗保险局    
二○○○年十二月二十二日

 

上海市城镇职工医疗保险零星报销表、支付凭证填写说明

    一、填写依据

    1.区县医保办根据职工提供的门诊急诊费用(不包括门诊大病)的有关资料填写《上海市城镇职工医疗保险门诊急诊费用零星报销表》(沪医保3-1号表)。

    2.区县医保办根据职工提供的门诊大病费用(包括恶性肿瘤门诊放疗、化疗,重症尿毒症透析治疗,家庭病床医疗)的有关资料填写《上海市城镇职工医疗保险门诊大病费用零星报销表》(沪医保3-2号表)。

    3.区县医保办根据职工提供的住院费用(包括急诊观察室医疗费用)的有关资料填写《上海市城镇职工医疗保险住院费用零星报销表》(沪医保3-3号表)。

    4.区县医保办根据离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人提供的门诊急诊费用(包括门诊大病费用),以及职工提供的甲类传染病、计划生育手术及其后遗症医疗的门诊急诊费用,填写《上海市特殊人员门诊急诊费用零星报销表》(沪医保3-4号表)。

    5.区县医保办根据离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人提供的住院费用(包括急诊观察室医疗费用),以及职工提供的甲类传染病、计划生育手术及其后遗症医疗的住院费用,填写《上海市特殊人员住院费用零星报销表》(沪医保3-5号表)。

    6.区县医保办汇总沪医保3-1号表、沪医保3-2号表、沪医保3-3号表,填写《上海市城镇职工医疗保险零星报销汇总表》(沪医保4-1号表)。

    7.区县医保办汇总沪医保3-4号表、沪医保3-5号表,填写《上海市特殊人员零星报销汇总表》(沪医保4-2号表)。

    8.区县医保办根据沪医保4-1号表和沪医保4-2号表,填写《上海市城镇职工医疗保险零星报销基本医疗保险支付凭证》、《上海市城镇职工医疗保险零星报销附加医疗保险支付凭证》、《上海市特殊人员零星报销医疗保险支付凭证》。

    二、结算报表填写说明

    1.单位名称处填写区县医保办名称。

    2.各表右上角编号的填写方法:区县医保办编码(2位)、申报年月(4位)、流水号(3位)。

    3.各表表头下方的年月填写申报费用的年份和月份。

    4.各表中“凭证编码”栏填写职工的医疗保险凭证编码。

    5.各表中“类别”栏根据实际情况分别填写,在外地定居或工作者发生的医疗费用填“1”;在外地短期逗留期间发生的急诊或急诊住院医疗费用填“2”;本市院前急救或急诊费用填“3”;其他填“4”。

    6.各表中的“医疗机构”指职工就诊的医疗机构,在申报期内就诊两个以上医疗机构的,则按医疗机构数分别填写。

    7.沪医保3-1号表、沪医保3-2号表、沪医保3-4号表,表中的“科别”指在申报期内同一医疗机构首次就诊的科别;表中的“就诊日期”指在申报期内同一医疗机构首次就诊的日期;表中的“就诊次数”指在申报期内同一医疗机构就诊的次数;表中的“诊断”,指在在申报期内同一医疗机构首次就诊的诊断。

    8.沪医保3-2号表中的“项目”栏按①肿瘤放疗;②肿瘤化疗;③透析治疗;④家庭病床;⑤其他,分别填写。

    9.沪医保3-3号表中的“项目”栏,按①住院;②急诊观察室,分别填写。

    10.各表中的费用,不包括非基本医疗保险支付范围的费用。沪医保3-4号表中,离休干部的医疗费用中包括挂号费,挂号费的计入金额为实际金额减0.10元。

    11.职工因工伤、职业病所发生的住院医疗费用,属于医疗保险基金支付范围的,在沪医保3-3号表中顺序填列,并在“诊断”栏注明。

    12.沪医保3-4号表中的“项目”栏填写方法,甲类传染病填“甲传”,计划生育手术及其后遗症填“计生”,其他情况不填。

    13.沪医保3-4号表和沪医保3-5号表中的“离休”指离休干部,“伤残军人”指二等乙级以上革命伤残军人,“其他”指甲类传染病、计划生育手术及其后遗症。

    14.沪医保4-1号表中“门诊急诊”项目各栏按照沪医保3-1号表的本期合计和补充资料填写;“门诊大病”项目各栏根据沪医保3-2号表的本期合计和补充资料填写;“住院医疗”项目各栏根据沪医保3-3号表的本期合计和补充资料填写。

    15.沪医保4-2号表中“特殊人员门诊急诊”项目各栏按照沪医保3-4号表的本期合计和补充资料填写;“特殊人员住院”项目各栏根据沪医保3-5号表的本期合计和补充资料填写。

    16.各表补充资料只在最后一页填写。

    17.沪医保3-1号表、沪医保3-2号表、沪医保3-3号表,一式一份,留存备查。沪医保4-1号表、沪医保4-2号表,一式两份,一份留存,一份送市医保局。

    三、各表勾稽关系

    1.沪医保3-1号表:

    ①(21)=(10)+...+(20);

    ②(21)=(22)+(25)+(28)+(31);

    ③(22)=(23)+(24);

    ④(25)=(26)+(27);

    ⑤(28)=(29)+(30);

    ⑥(31)=(32)+(33)。

    2.沪医保3-2号表:

    ①(22)=(11)+...+(21);

    ②(22)=(23)十(26)+(29)+(32);

    ③(23)=(24)+(25);

    ④(26)=(27)+(28);

    ⑤(29)=(30)+(31);

    ⑥(32)=(33)+(34)。

    3.沪医保3-3号表:

    ①(27)=(12)+…+(26);

    ②(27)=(28)+(31)+(36)+(37)+(38)+(39);

    ③(28)=(29)+(30);

    ④(31)=(32)+(33)=(34)+(35)。

    4.沪医保3-4号表

    ①(22)=(10)+...+(21);

    ②(23)=(24)+(25)+(26);

    ③(22)=(23)。

    5.沪医保3-5号表

    ①(26)=(11)+...+(25);

    ②(27)=(28)+(29)+(30);

    ③(26)=(27)。

    6.沪医保4-1号表

    ①(1)=(2)+(3);

    ②(4)=(5)+(6);

    ③(7)=(8)+(9);

    ④(10)=(11)+(12);

    ⑤(13)=(14)+(15);

    ⑥(16)=(17)+(18);

    ⑦(19)=(4)+(7)+(10)+(13)+(16)。

    7.沪医保4-2号表:

    ①(1)=(2)+(3)+(4);

    ②(5)=(6)+(7)+(8);

    ③(9)=(5)。

    四、支付凭证填写说明

    1.各凭证表头下的年月,指申报费用的年份月份。

    2.各凭证的“申报金额”以上部分由区县医保办填写,并在“填报单位”栏盖章。

    3.凭证右上角编号的填写方法为:区县医保办编码(2位)、申报年月(4位)、流水号(1位)。

    4.《上海市城镇职工医疗保险零星报销基本医疗保险支付凭证》中的“帐户当年资金支付”、“帐户历年资金支付”栏与沪医保4-1号表的第(7)-(12)栏的“合计”数一致。“统筹基金支付”栏,与沪医保4-1号表的第(13)-(15)栏的“合计”数一致。“医保支付总计”栏等于“帐户当年资金支付”、“帐户历年资金支付”和“统筹基金支付”栏之和。

    5.《上海市城镇职工医疗保险零星报销附加医疗保险支付凭证》中的“最高限额以上附加基金支付”栏等于沪医保4-1号表“门诊大病”和“住院医疗”项目的(16)-(18)栏相应数之和,“门诊急诊附加基金支付”栏与沪医保4-1号表“门诊急诊”项目的(16)-(18)栏相应数一致。“医保支付总计”栏等于支付凭证上“最高支付限额以上附加基金支付”与“门诊急诊附加基金支付”栏之和。

    6.《上海市特殊人员零星报销医疗保险支付凭证》中的“门急诊医保支付”、“住院医保支付”、“医保支付总计”栏与沪医保4-2号表的“特殊人员门诊急诊”、“特殊人员住院”、“合计”项的相应数一致。

    7.各凭证的“申报金额”栏的金额与其上方的“医保支付总计”的“小计”栏一致。

    8.各凭证一式三份,一份留底,两份送市医保局。

    (结算表略)

 

 

主题词:医疗保险  结算  管理  通知

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